成功案例
保险拒赔常见案例分析
作者：王胜利 律师 时间：2014年12月17日
保险拒赔常见案例分析
法律对保险拒赔说“不”的理由
《工人日报》（2014年05月03日 06版）本报通讯员
据消协调查显示，近七成被调查者购买保险时曾遇到过销售误导。机动车辆险、人身险已成为公众经常接触的两大类保险，也是保险公司拒赔最多的险种。投保人如何维护合法权益，法院如何审理此类纠纷？本刊将分两期对五类较为常见的保险纠纷案例进行分析。——编者
主张“按责赔付”，保险败诉
2012年12月18日，王先生为私家车投保，中国人寿财产保险股份有限公司秦皇岛市中心支公司（以下简称保险公司）承保了机动车商业保险。2013年2月7日，王先生驾车与贾某某驾驶的手扶农用拖拉机在超车时相撞，造成人员受伤和车辆损坏。交警部门认定，贾某某负主要责任，王先生负次要责任。王先生索赔未果，起诉至抚宁县法院。
一审抚宁县法院审理认为，王先生车损3.8万多元，在保险范围内。评估、施救等费用，系为查明和确定损失程度以及为防止或减少损失所支付的必要的、合理的费用，依保险法的规定，应由保险公司承担。一审判决，保险公司全额赔偿王先生的损失。
保险公司上诉称，应由贾某某承担70%的赔偿责任，保险公司只负担剩余的30%的赔偿责任。若贾某某确无赔偿能力，应提供相应的证据证明。原判未调查贾某某是否有经济赔偿能力，就判决保险公司赔偿全部损失错误。
二审秦皇岛市中级人民法院经审理认为，保险条款中比例赔付等部分免除或限缩保险公司责任的条款属于免责条款范畴，保险公司不能充分证明其对相关条款已履行了明确说明义务，不能证明王先生对此的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。二审维持了一审判决。
提醒：“有责才赔”、“无责不赔”的保险条款，虽然屡被指为“霸王条款”，备受社会各界挞伐仍不能“绝迹”。法律专家都认为按责任赔付的条款是不合理的，属于无效条款，但是在绝大多数的汽车保险合同中，这样的条款却依然堂而皇之地存在着。只要投保人通过法律途径对保险公司提起诉讼，保险公司通常都会败诉，但是保险公司为何还要保留这样的条款呢？原因是主动通过法律的途径保护自己权益的车主比例并不多，因为很多车主并不了解这当中的问题，有的即便认为它不合理，也会觉得打官司太麻烦，所以绝大多数车主只能是忍气吞声、无奈接受。
交通肇事逃逸，拒赔败诉
2013年2月11日，在河北邢临公路上，一微型轿车与一电动车发生交通事故，造成电动车驾驶人和乘车人受伤，王某某驾驶微型轿车肇事逃逸。交警部门认定，微型轿车一方负事故全部责任。微型轿车的车主为李某，王某某系雇用司机。李某在平安保险邢台支公司威县营销部（以下简称保险公司）为该车电话投保了“交强险”和保险金额达30万元的“商业三者险”。
电动车受害人诉至平乡县法院，提出赔偿要求。
保险公司称，交通肇事逃逸属保险免责条款，且已经进行了告知。李某称，保险公司没有提示和明确说明保险免责条款。
一审法院认为，通过网络、电话方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明的义务。但是保险人应对其履行了明确说明义务负有举证责任。本案，保险公司没有提交证据，庭后也未提交事故车辆保险合同。该免责条款不产生效力。判令保险公司在“商业三者险”范围内赔偿受害人。
保险公司不服提出上诉，称，肇事逃逸属于法律明确规定的禁止性规定，将该情形作为免责条款无须保险公司履行“明确告知义务”。保险公司已履行“提示义务”，免责条款有效。
二审法院认为，保险公司在一审中提交的保险条款名称为《机动车辆保险条款（2009）》，而在本案诉讼中，没有提交与李某约定的《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009）》，故保险公司不能有效证实其双方在保险合同中约定有“如被保险人或驾驶人在事故发生后驾车逃逸，保险公司不负责赔偿”的内容，应承担举证不能的后果。
二审判决，驳回上诉，维持原判。
提醒：我国现行法律对于保险公司的免责条款规定了两类义务，即，“明确说明义务”和“提示义务”。
对于“将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的”，“保险法司法解释二”第10条规定，“保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”
对于其他免责条款，则规定保险公司负担“明确说明义务”和举证责任。“保险法司法解释二”第13条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
车辆未年检，拒赔败诉
2012年8月2日，崔先生驾驶小轿车在承秦公路，与相同方向行驶的任女士驾驶的车辆“追尾”，造成两车损坏。事故认定结论是，崔先生负全部责任，任女士无责任。经交警部门调解，崔先生与任女士达成调解协议，并实际履行了赔偿。崔先生在渤海财产保险股份有限公司青龙支公司（以下简称保险公司）投保了“机动车商业保险”。崔先生向保险公司要求理赔，保险公司以车辆未年检拒绝赔偿，崔先生诉至法院。
河北青龙县法院一审判决，保险公司应当赔偿崔先生的各项损失。
保险公司不服提出上诉称，涉案车辆于2012年4月年检到期，已脱检，至事故发生时仍未年检。2012年6月9日，为涉案车辆投保“交强险”和“机动车商业险”，8月2日，崔先生驾驶车辆发生交通事故。按照车辆损失险及第三者责任险的免责条款的规定，未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的，保险人不负赔偿责任。
二审秦皇岛市中级人民法院经审理认为，保险公司不能充分证明其已履行了对免责条款的明确说明义务，不能证明投保人对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。另外，保险公司在投保时未审查车辆年检情况，且车辆未年检与交通事故发生不具有直接的因果关系，保险公司也不能提供证据，证明涉案车辆存在安全隐患。二审判决，驳回上诉，维持原判。
提醒：保险经办人员引导投保人在免责条款处或其他相关位置签字，实际上并未履行对免责条款的“明确说明义务”，这在保险实务中比较常见。因此，我国法律和相关司法解释规定，保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任,且“明确说明义务”不是形式上的要求，而是实质上的要求。
在本案中，投保车辆虽未年检，但当事人投保时已经存在，保险公司理应知道或者发现，却疏于检查，依据《保险法》第16条的规定，即“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，应当依法承担赔偿责任。
【案例释法——人身险篇】
法律对保险公司拒赔说“不”的理由 （下）
《工人日报》（2014年05月10日 06版）本报通讯员贺耀弘
“带病投保”未审查拒赔败诉
2012年9月初，阳光人寿公司业务员杨某某找到李章军，给他讲金泰福保险条款，内容为年存6000元，连续交5年，身故后给付12万元，如果只交一年6000元，病故后也给12万保险金。李章军当时答复考虑几天。几天后，杨某某又找李章军，向其重复了一遍金泰福保险的情况，李表示同意购买，并在个人寿险投保书上签字。在此过程中，杨某某没有提及投保人的如实告知义务，也没有对李的健康信息进行询问，个人寿险投保书中健康信息告知栏的内容，也不是李章军填写的。2012年9月25日，阳光人寿公司将李章军在银行卡中的6000元划走，交费频率为“年交”。同年10月8日，杨某某将保险合同交给李章军。
2013年3月25日，投保人李章军突发脑血栓，入院治疗三日后过世。保险合同受益人、李章军的妻子吴女士向保险公司申请理赔。保险公司理赔通知书称：“经公司核实，被保人李章军存在影响承保决定的病史，投保前未如实告知，决定解除保险合同，并不退还保险费，不给付保险金”。吴女士诉至故城县法院。
一审故城县法院判决，保险公司给付吴女士保险金12万元，并负担案件受理费。
保险公司不服，上诉至衡水市中级人民法院称，保险公司采取了双重询问的方式，既要求代理人进行口头询问，也制定了详细的“健康信息告知表”，通过书面的方式进行了相关健康信息的询问，投保人应当对自身的健康情况进行如实告知。
二审法院经审理认为，《个人寿险投保书》之“健康信息告知表”加注了“如不涉及投保人保费豁免责任，则投保人健康信息告知栏无须填写”的内容。保险公司业务员杨某某出庭证实，未询问健康状况，该健康信息告知表中的对勾不是李章军打的，也不是杨某某打的。虽然李章军曾患病住院治疗，但保险公司业务员未就其健康状况进行询问，李章军并不存在故意未履行如实告知义务的情形。二审维持了一审判决。
提醒：在投保时，被保险人已身患疾病或者进行过某类治疗，因为保险公司、投保人及其他原因未发现，而成为保险合同的保障对象，这种情形一般俗称为“带病投保”。保险公司在投保时采取“宽进”，在理赔时又“严出”，常以不诚信、未履行充分告知义务而拒赔。这种“宽进、严出”的经营现象，造成参保当事人希望获得保险保障的愿望落空，广大职工群众对此十分不满。对此，2009年版的《保险法》专门规定了“不可抗辩”条款,即保险合同成立满2年后,保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。同时也规定,保险人可以在知道有解除事由之日起30日内解除合同。
对于投保人告知义务的具体范围和举证责任，“保险法司法解释二”第6条也做出了规定，即“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”
保险卡未激活 ，拒赔败诉
2013年6月22日，孙某在新华人寿保险股份有限公司河北邢台中心支公司（以下简称保险公司），为自己的母亲刘女士购买了“意外伤害保险祥和家庭卡”，保险金额为5万元。同年7月11日，刘女士发生交通事故意外死亡。
孙某向保险公司提出索赔要求，保险公司以“意外伤害保险祥和家庭卡”尚未激活为由，拒绝理赔。孙某诉至邢台市桥西区法院，要求保险公司依约支付5万元保险金。
孙某申请该保险公司代理人范某某出庭作证。范某某称，其将保险卡送到孙某家中，约定由新华人寿邢台公司负责激活，但是直至刘某发生交通事故时，一直未激活。一审法院判决，保险公司支付5万元保险金。
保险公司不服提出上诉，称涉案保险卡上明确记载：“请您在保险卡规定的最晚激活时间之前通过网络进行生效确认，保险卡自成功激活后第3日零时开始生效，保险合同生效后方能享受保险保障”。主张投保人孙某负有激活该保险卡的义务。因保险卡未激活，保险合同未生效。
二审邢台市中级法院经审理认为，无论是合同约定还是法律规定，涉案的保险合同已经成立且发生法律效力。保险公司仅以保险卡上的保险生效流程提示，来对抗双方约定的保险合同生效条件与案件事实不符，与法相悖，法院不予支持。二审判决，驳回上诉，维持原判。
提醒：自2013年6月8日起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称为“保险法司法解释二”）第4条规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任”。
法律对保险拒赔说“不”的理由
《工人日报》（2014年05月03日 06版）本报通讯员
据消协调查显示，近七成被调查者购买保险时曾遇到过销售误导。机动车辆险、人身险已成为公众经常接触的两大类保险，也是保险公司拒赔最多的险种。投保人如何维护合法权益，法院如何审理此类纠纷？本刊将分两期对五类较为常见的保险纠纷案例进行分析。——编者
主张“按责赔付”，保险败诉
2012年12月18日，王先生为私家车投保，中国人寿财产保险股份有限公司秦皇岛市中心支公司（以下简称保险公司）承保了机动车商业保险。2013年2月7日，王先生驾车与贾某某驾驶的手扶农用拖拉机在超车时相撞，造成人员受伤和车辆损坏。交警部门认定，贾某某负主要责任，王先生负次要责任。王先生索赔未果，起诉至抚宁县法院。
一审抚宁县法院审理认为，王先生车损3.8万多元，在保险范围内。评估、施救等费用，系为查明和确定损失程度以及为防止或减少损失所支付的必要的、合理的费用，依保险法的规定，应由保险公司承担。一审判决，保险公司全额赔偿王先生的损失。
保险公司上诉称，应由贾某某承担70%的赔偿责任，保险公司只负担剩余的30%的赔偿责任。若贾某某确无赔偿能力，应提供相应的证据证明。原判未调查贾某某是否有经济赔偿能力，就判决保险公司赔偿全部损失错误。
二审秦皇岛市中级人民法院经审理认为，保险条款中比例赔付等部分免除或限缩保险公司责任的条款属于免责条款范畴，保险公司不能充分证明其对相关条款已履行了明确说明义务，不能证明王先生对此的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。二审维持了一审判决。
提醒：“有责才赔”、“无责不赔”的保险条款，虽然屡被指为“霸王条款”，备受社会各界挞伐仍不能“绝迹”。法律专家都认为按责任赔付的条款是不合理的，属于无效条款，但是在绝大多数的汽车保险合同中，这样的条款却依然堂而皇之地存在着。只要投保人通过法律途径对保险公司提起诉讼，保险公司通常都会败诉，但是保险公司为何还要保留这样的条款呢？原因是主动通过法律的途径保护自己权益的车主比例并不多，因为很多车主并不了解这当中的问题，有的即便认为它不合理，也会觉得打官司太麻烦，所以绝大多数车主只能是忍气吞声、无奈接受。
交通肇事逃逸，拒赔败诉
2013年2月11日，在河北邢临公路上，一微型轿车与一电动车发生交通事故，造成电动车驾驶人和乘车人受伤，王某某驾驶微型轿车肇事逃逸。交警部门认定，微型轿车一方负事故全部责任。微型轿车的车主为李某，王某某系雇用司机。李某在平安保险邢台支公司威县营销部（以下简称保险公司）为该车电话投保了“交强险”和保险金额达30万元的“商业三者险”。
电动车受害人诉至平乡县法院，提出赔偿要求。
保险公司称，交通肇事逃逸属保险免责条款，且已经进行了告知。李某称，保险公司没有提示和明确说明保险免责条款。
一审法院认为，通过网络、电话方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明的义务。但是保险人应对其履行了明确说明义务负有举证责任。本案，保险公司没有提交证据，庭后也未提交事故车辆保险合同。该免责条款不产生效力。判令保险公司在“商业三者险”范围内赔偿受害人。
保险公司不服提出上诉，称，肇事逃逸属于法律明确规定的禁止性规定，将该情形作为免责条款无须保险公司履行“明确告知义务”。保险公司已履行“提示义务”，免责条款有效。
二审法院认为，保险公司在一审中提交的保险条款名称为《机动车辆保险条款（2009）》，而在本案诉讼中，没有提交与李某约定的《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009）》，故保险公司不能有效证实其双方在保险合同中约定有“如被保险人或驾驶人在事故发生后驾车逃逸，保险公司不负责赔偿”的内容，应承担举证不能的后果。
二审判决，驳回上诉，维持原判。
提醒：我国现行法律对于保险公司的免责条款规定了两类义务，即，“明确说明义务”和“提示义务”。
对于“将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的”，“保险法司法解释二”第10条规定，“保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”
对于其他免责条款，则规定保险公司负担“明确说明义务”和举证责任。“保险法司法解释二”第13条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
车辆未年检，拒赔败诉
2012年8月2日，崔先生驾驶小轿车在承秦公路，与相同方向行驶的任女士驾驶的车辆“追尾”，造成两车损坏。事故认定结论是，崔先生负全部责任，任女士无责任。经交警部门调解，崔先生与任女士达成调解协议，并实际履行了赔偿。崔先生在渤海财产保险股份有限公司青龙支公司（以下简称保险公司）投保了“机动车商业保险”。崔先生向保险公司要求理赔，保险公司以车辆未年检拒绝赔偿，崔先生诉至法院。
河北青龙县法院一审判决，保险公司应当赔偿崔先生的各项损失。
保险公司不服提出上诉称，涉案车辆于2012年4月年检到期，已脱检，至事故发生时仍未年检。2012年6月9日，为涉案车辆投保“交强险”和“机动车商业险”，8月2日，崔先生驾驶车辆发生交通事故。按照车辆损失险及第三者责任险的免责条款的规定，未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的，保险人不负赔偿责任。
二审秦皇岛市中级人民法院经审理认为，保险公司不能充分证明其已履行了对免责条款的明确说明义务，不能证明投保人对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。另外，保险公司在投保时未审查车辆年检情况，且车辆未年检与交通事故发生不具有直接的因果关系，保险公司也不能提供证据，证明涉案车辆存在安全隐患。二审判决，驳回上诉，维持原判。
提醒：保险经办人员引导投保人在免责条款处或其他相关位置签字，实际上并未履行对免责条款的“明确说明义务”，这在保险实务中比较常见。因此，我国法律和相关司法解释规定，保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任,且“明确说明义务”不是形式上的要求，而是实质上的要求。
在本案中，投保车辆虽未年检，但当事人投保时已经存在，保险公司理应知道或者发现，却疏于检查，依据《保险法》第16条的规定，即“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，应当依法承担赔偿责任。
【案例释法——人身险篇】
法律对保险公司拒赔说“不”的理由 （下）
《工人日报》（2014年05月10日 06版）本报通讯员贺耀弘
“带病投保”未审查拒赔败诉
2012年9月初，阳光人寿公司业务员杨某某找到李章军，给他讲金泰福保险条款，内容为年存6000元，连续交5年，身故后给付12万元，如果只交一年6000元，病故后也给12万保险金。李章军当时答复考虑几天。几天后，杨某某又找李章军，向其重复了一遍金泰福保险的情况，李表示同意购买，并在个人寿险投保书上签字。在此过程中，杨某某没有提及投保人的如实告知义务，也没有对李的健康信息进行询问，个人寿险投保书中健康信息告知栏的内容，也不是李章军填写的。2012年9月25日，阳光人寿公司将李章军在银行卡中的6000元划走，交费频率为“年交”。同年10月8日，杨某某将保险合同交给李章军。
2013年3月25日，投保人李章军突发脑血栓，入院治疗三日后过世。保险合同受益人、李章军的妻子吴女士向保险公司申请理赔。保险公司理赔通知书称：“经公司核实，被保人李章军存在影响承保决定的病史，投保前未如实告知，决定解除保险合同，并不退还保险费，不给付保险金”。吴女士诉至故城县法院。
一审故城县法院判决，保险公司给付吴女士保险金12万元，并负担案件受理费。
保险公司不服，上诉至衡水市中级人民法院称，保险公司采取了双重询问的方式，既要求代理人进行口头询问，也制定了详细的“健康信息告知表”，通过书面的方式进行了相关健康信息的询问，投保人应当对自身的健康情况进行如实告知。
二审法院经审理认为，《个人寿险投保书》之“健康信息告知表”加注了“如不涉及投保人保费豁免责任，则投保人健康信息告知栏无须填写”的内容。保险公司业务员杨某某出庭证实，未询问健康状况，该健康信息告知表中的对勾不是李章军打的，也不是杨某某打的。虽然李章军曾患病住院治疗，但保险公司业务员未就其健康状况进行询问，李章军并不存在故意未履行如实告知义务的情形。二审维持了一审判决。
提醒：在投保时，被保险人已身患疾病或者进行过某类治疗，因为保险公司、投保人及其他原因未发现，而成为保险合同的保障对象，这种情形一般俗称为“带病投保”。保险公司在投保时采取“宽进”，在理赔时又“严出”，常以不诚信、未履行充分告知义务而拒赔。这种“宽进、严出”的经营现象，造成参保当事人希望获得保险保障的愿望落空，广大职工群众对此十分不满。对此，2009年版的《保险法》专门规定了“不可抗辩”条款,即保险合同成立满2年后,保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。同时也规定,保险人可以在知道有解除事由之日起30日内解除合同。
对于投保人告知义务的具体范围和举证责任，“保险法司法解释二”第6条也做出了规定，即“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”
保险卡未激活 ，拒赔败诉
2013年6月22日，孙某在新华人寿保险股份有限公司河北邢台中心支公司（以下简称保险公司），为自己的母亲刘女士购买了“意外伤害保险祥和家庭卡”，保险金额为5万元。同年7月11日，刘女士发生交通事故意外死亡。
孙某向保险公司提出索赔要求，保险公司以“意外伤害保险祥和家庭卡”尚未激活为由，拒绝理赔。孙某诉至邢台市桥西区法院，要求保险公司依约支付5万元保险金。
孙某申请该保险公司代理人范某某出庭作证。范某某称，其将保险卡送到孙某家中，约定由新华人寿邢台公司负责激活，但是直至刘某发生交通事故时，一直未激活。一审法院判决，保险公司支付5万元保险金。
保险公司不服提出上诉，称涉案保险卡上明确记载：“请您在保险卡规定的最晚激活时间之前通过网络进行生效确认，保险卡自成功激活后第3日零时开始生效，保险合同生效后方能享受保险保障”。主张投保人孙某负有激活该保险卡的义务。因保险卡未激活，保险合同未生效。
二审邢台市中级法院经审理认为，无论是合同约定还是法律规定，涉案的保险合同已经成立且发生法律效力。保险公司仅以保险卡上的保险生效流程提示，来对抗双方约定的保险合同生效条件与案件事实不符，与法相悖，法院不予支持。二审判决，驳回上诉，维持原判。
提醒：自2013年6月8日起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称为“保险法司法解释二”）第4条规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任”。
律师资料
王胜利律师
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