法学论文
医方伦理缺陷与暴力伤医关系研究
作者：王树华 律师 时间：2017年08月22日
王树华( 潍坊医学院·健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心，山东潍坊261053)［摘要］ 暴力伤医事件频发，伤害医务人员的身心，破坏医疗机构的财产与秩序。为此，国家出台了多项规范。只是，实效性很差，暴力伤医依旧如前。通过研究，发现医方在诊疗、纠纷解决和法律制度中存在的伦理缺陷是导致暴力伤医的重要原因，需要医方通过注重诊疗行为的伦理性、“不亢不卑”的处理医患纠纷和“公平正义”的修改法律来予以解决。如此，可改善医患关系，减少暴力伤医。［关键词］ 伦理; 缺陷; 暴力伤医［中图分类号］ Ｒ-051 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1004-4663( 2015) 12－931－03Studying on the relation between ethics defect of medical services and violent injury to medical staffs． /Wang Shuhua．/ /The Chinese Health Service Management．Abstract The frequent violent events of injury to medical staffs can infringe on their safety and destroy the property and orderof medical institutions． Some laws and policies had been introduced，but had achieved poor effectiveness． Ethics defect of medicalservices should be the main cause to violent injury to medical staffs，which needs to be solved by valuing the ethics of diagnosisand treatment，handling medical disputes“neither haughty nor humbly”， and modifying fairness and justice laws and regulations．Author's address Weifang Medical University，Weifang，P． Ｒ． China．Key word ethics; defect; violent injury to medical staffs．近年来，暴力伤医事件频发，严重伤害医务人员的身心，破坏医疗机构的财产与秩序。据调查，2008 ～ 2012 年，中国医院场所暴力伤医事件逐年递增，每年每所医院发生的平均数从20. 6 次上升到27. 3次; 医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数从47. 7%升至63. 7%; 造成财产损失的医院比例由58. 0% 升至68. 2%，损失金额在10 万元以上的医院比例也由8. 0% 升至11. 8%; 39. 8% 的医务人员有过放弃从医的念头或计划转行［1］。引起医务人员工作倦怠，导致工作满意度降低、情绪衰竭、消极怠慢等［2］。为防范暴力伤医，国家出台了多项规范。如， 2012 年4 月30 日卫生部公安部联合印发《关于维护医疗机构秩序的通告》; 2013 年10 月12 日国家卫生计生委办公厅公安部办公厅颁布《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》。但是，依靠国家强制力制暴，并没有遏制暴力伤医事件的迅速上升的趋势，暴力伤医事件依旧频发。仅在2013 年10 月受到媒体广泛关注的暴力伤医事件就有4 件，9日，仁济医院1 名医生被患者及家属打至昏迷;17 日，曙光医院西院重症监护室遭患者家属打砸; 21 日，广州医科大学二附院两名医生被患者家属打伤; 25 日，温岭一男子疯狂捅伤3 名医生，其中1 位主任医师抢救无效去世［3］。诚然，暴力伤医，施暴者施行的是非法行为，也必然是违背伦理道德的行为，理应并且已经受到社会的广泛谴责。然而，严刑峻法为何不能遏制暴力伤医，虽受舆论谴责患方却依旧屡屡伤医? 我们不应总是单方面的拷问患方的过错，换一个角度，就会发现不一样的问题。通过对暴力伤医事件的认真研究与思考，笔者发现医方伦理缺陷是导致暴力伤医的重要深层原因之一。1 诊疗过程中的医方伦理缺陷在崇尚个人权利与自由的现代社会，部分医务人员依旧固守传统的家长式行医思维，为患者做主，侵犯了患者的知情同意权。自欧洲文艺复兴以来，个人自由备受推崇，在涉及个人权利的事情上，认为每个成年常人都能够做出对自己最有利，同时又不伤害他人的正确决策。这种思维在医疗中的表现就是患者享有知情同意权。在中国，对个人权利与自由的崇尚，已经是很多人的思维方式，只是医务人员更多的是注意了自己的权利和自由，却不时忽视了患方的知情同意权。据中华医学会伦理学会兰礼吉教授透露“约80%医患纠纷与知情同意权有关”［4］，主要表现为对患方的病情尤其是诊疗风险告知不全面，当结果不尽人意时，患方缺乏预先的心理准备，纠纷甚或暴力伤医就易发生。在市场经济的大背景之下，部分医疗机构和医务人员无奈或者有意的以自身经济利益为重，忽视或者有意侵犯了患者的权益。自1978 年的安徽小岗村，中国开始经济体制改革，尤其是1992 年邓小平在南巡讲话中提出“建设社会主义市场经济”［5］以来，中国的大部分资源都可以也都需要用货币进行衡量和交换，医务人员作为社会的一员，生活也同样如此。因此，部分医务人员或迫于生计或为追求更高的生活水平甚至是为享受奢侈的生活，在诊疗护理过程中，主要甚或首要考虑的是自身的经济利益。而经济利益一旦成为医院与医院、个人与医院之间的主要评价指标，则医务人员在追求个人利益的同时，会不自觉地忽视病人的真正需求，忽视对病人的人文关怀［6］。一些患者不堪重负，不得不借机引发医患纠纷，以转嫁经济负担［7］。若身体受到伤害，极易通过暴力伤医宣泄心中的不满与怨气。·931·受生物医学思维模式的影响，医务人员和医疗机构忽视了医疗行为的伦理性和伦理要求。1977 年，恩格尔教授( Engel．GL) 在《科学》杂志上发表“需要新的医学模式: 对生物医学的挑战”，提出生物———心理———社会医学模式［8］以来，至今已有近40 年的历史，但事实上，伴随现代科技的发展，出现的并不是这种医学模式，而是生物———工程医学模式，特点是诊疗越来越依赖医疗仪器，医务人员所见的只是医疗仪器所呈现的物化的检验结果，而非“生病的人”，医患之间的交流日趋减少，情感日趋冷漠，医患之间的心理距离不是接近而是被医疗仪器间隔的渐行渐远。医疗机构认识到医疗设备尤其大中型医疗设备可带来极大经济效益，因此，医疗机构购置大量昂贵的医疗设备并通过各种措施促进其临床利用率，“能治病，会赚钱”成为衡量医务人员好坏的标准，对医务人员医德的要求和教育却越来越少。2 纠纷解决过程中的医方伦理缺陷漠视患方，对其诉求拖延或者不处理。尽管医学和医疗都在进步，并速度越来越快，但当下的医疗依然是“有时，能治愈; 常常，是帮助; 总是，在安慰”，不能治愈甚至恶化仍是医疗的常态。医疗结果与患方预期不同，出现不理解甚至质疑是很正常的事情，此时，医疗机构若能合理解释、恰当处罚责任人和合理赔偿，多数患方是能够理解和接受不如意的结果。但尽管多数医院设置了专门部门负责患方投诉，而从投诉到处理的时间一般很长，甚至试图通过拖延使之不了了之。即不处罚违法违规医务人员，也不给患者赔偿，这不仅是对患者身体权利的侵害，更是对其人格尊严的蔑视与侮辱。利用非法甚至卑劣方式，不择手段的阻碍患方通过合法路径实现诉求。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的资料的总和，是最重要的证据，应当是病情和诊疗经过的客观记录。但实践中，很多医疗机构在纠纷发生后，篡改、伪造病历，甚或私拆已经被封存的病历进行伪造，致使病历呈现的与真实事实不符。有的甚至行贿卫生行政部门和法官，使其枉法处理和裁判。公力救济是人类文明的果实，但公力救济只有公平正义，人们才会放弃野蛮复仇。并且法谚云“迟来的正义非正义”，公力救济只有及时，其存在才有意义。但现实中，很多患者不是不寻求公力救济，只是公力救济不能给予其公平正义，如王宝洺伤害徐文案。2008 年7 月起诉，3年多却因病历是否真实没有做出鉴定结果，更没有裁判结果， 2011 年9 月15日徐文被砍［9］。当医方沾沾自喜于自己在公力救济方面的拙劣技巧时，事实是已经将患者推向了暴力复仇的悬崖。畏惧部分施暴人，形成了“不闹不赔、小闹小赔、大闹大赔”的不当社会风气。尽管医方在多数情况下，处理医疗纠纷并不积极，甚或采用非法以致卑劣的手段，但并不是在所有案件中都能不阿。如2010 年12 月5 日，千余名群众聚集到张家港市第一人民医院举行祭奠患儿活动，部分人员出现过激行为。事件发生后，省市领导高度重视，有关部门迅速赶赴现场，张家港市主要领导及时赶到现场，当晚一名副院长、儿科主任被暂停职务，当事医生、药师暂停医疗执业［10］，如若不是群体性事件，医疗纠纷能有如此多的领导重视? 哪来的如此迅速的处理? 哪来的如此深度的处罚? 2012 年5 月，“病人死亡，全院医生被逼下跪磕头”［11］，如若不是患方的强势，又有多少医方为受害的患者表达过歉意? 再者，尽管暴力伤医的事件很常见，但鲜见追究施暴者责任的报道，医务人员因暴力受害反而成为医疗机构抚慰患方、减少自身赔偿的方式。医疗机构和医务人员已经成为“欺软怕硬”的代言人，这种形象迫使患方不得不采取暴力手段维护自身权益，甚至故意采取暴力手段获取非法利益。3 法律制度中的医方伦理缺陷医方违法行为的行政和刑事责任设置不合理，自由裁量幅度过大，实际处罚往往太轻，不能抚平患方受伤的心理。据《医疗机构管理条例》第6 章，医疗机构的行政责任类型包括“没收非法所得和药品、器械; 1 万元以下的罚款; 吊销执业证书”; 《执业医师法》第37 条，执业医师的行政责任包括“给予警告，暂停6 个月以上1 年以下执业活动; 吊销其执业证书”;《护士条例》第31 条，护士的行政责任包括“责令改正; 给予警告; 暂停其6 个月以上1 年以下执业活动; 吊销护士执业证书”。可见医疗机构和医务人员的行政责任法定处罚为从责令改正到吊销执业证书，罚款金额为1 万元以下。这导致了即使适用最重的行政处罚也起不到惩戒作用，因为1 万元的罚款对医方不是负担，而吊销执业证书的医疗机构可以更换法人代表后重新营业，医务人员两年后可以重新获得资格证书。更严重的是，处罚的部门是所在地的卫生行政部门，经过医方的公关，大部分的行政违法行为受到的实际处罚仅是责令改正与罚款。《刑法》第233 条和第335 条分别规定了过失致人死亡罪和医疗事故罪，通过对其比较，可以发现在损害事实相同的情况下，仅仅因为行为人身份的不同法定最高刑就分别为7 年以下有期徒刑和3 年以下有期徒刑。罪责刑相适应原则是最基本的刑法原则，要求犯多大的罪就应承担多大的刑事责任，罪刑相称，罚当其罪。但此处的比较可见，同是主观有过失、客观造成死亡后果，仅仅因行为人身份的不同，在罪刑法定原则下，注定了医师所受的刑罚低于普通人，医师资格已经成为法定的从轻或免除刑罚的尚方宝剑。医方违法行为的民事赔偿数额过小，不足以填补患方损失，并且显著低于其他损害赔偿，损害患方实际利益，也有损司法正义，导致患方对预期法律结果严重不满，主动放弃通过法律寻求赔偿，转而寻求暴力伤医解气。1987 年6 月29 日至2002 年9 月1 日施行的《医疗事故处理办法》，采取严格限制医疗损害赔偿额度的做法，具体表现在: 第一，限制医疗损害责任的适用前提; 第二，限制医疗损害赔偿的方式和数额; 第三，限制医疗事故鉴定机构的组成［12］。2002 年9 月1 日施行的《医疗事故处理条例》，尽管有不少的进步，但依旧存在医疗事故并不能涵盖所有的医疗损害，而且存在赔偿项目少、标准低等诸多不足［13］，同样的损害，仅仅因为损害的原因和适用的法律不同就会有差距很大的赔偿结果。2010 年7 月1 日施行的《侵权责任法》，对医疗损害制度进行了一些成功的改革，但是没有规定举证责任缓和规则，患方举证困难; 没有规定医疗损害责任鉴定制度，混乱的鉴定现实有损患方利益。我们似乎有着很多的理由来证明以上法律内容的合理性，例如医疗的高风险性、公益性等等; 也似乎有实力保证这些内容不变。只是法律的实效所依靠的不仅是国家的强制力，本身还需具有正义性，才能起到维护社会秩序的作用，否则受害人必然放弃公力救济转而寻找私力救济甚或暴力伤医。4 结语暴力伤医，直接责任人是施暴者，这是不争的事实，但暴力伤医的原因绝不仅是患方单方面的原因，正如上述，医方三方面的伦理缺陷也是暴力伤医的深层根·932·源，医方对自身的反思与改变必将能缓解医患之间的紧张关系，减少暴力伤医。注重诊疗行为的伦理性，以近佛之心从事医疗行为。在医疗技术物化，医疗行为商业化的当下，医务人员必须认识并坚持“医乃仁术”，在诊疗中不以自身的经济利益为重，放下自身神圣的架子，减少对仪器检查的依赖，注重与患方的心灵交流，并且交往中“尊重为首，人本人道; 公正平等，诚信互助; 知情同意，保守医密;有利双方，互不伤害”［14］。“不亢不卑”的处理医患纠纷。尽管恃强凌弱是公认的应该受批判的行为，然而却是一个难以根除的人性，在医患纠纷的处理中显现出来也不足为怪。弱者面前的强硬与强者面前的软弱都是自我利益最大化的方法，只是“兔子急了也踹鹰”，弱者在绝望的情况下也会采取非理性的行为，出现两败俱伤的结果。不欺压弱者，不畏惧强者，该赔偿即时赔偿，不该赔偿绝不乱补偿。受害者不需通过暴力伤医即能维权，无理者不能通过暴力伤医获得非法利益，唯有如此，才可铲除患方使用暴力的想法，形成理性的纠纷解决机制。“公平正义”的修改法律。枪杆子在革命年代的决定性作用依旧清晰的呈现于很多人的眼前，也促使有些人在各种情况下都力图通过强力使己方利益最大化，只是法律绝不是那种由立法者专断刻意制定的东西，“为了使法律名副其实，法律就必须满足某些绝对的要求”［15］。正如西塞罗所言，正义就是“按照理性给予每个人应得的东西”［16］。所以，涉及医疗的法律不能单方面的考虑医方利益，必须符合公平正义，患方才会依靠法律而不是暴力去解决医患纠纷。若医方注重诊疗的伦理性、“不亢不卑”的处理纠纷和“公平正义”的修改法律，则患者所受的损害必将减少可能和降低程度，涉及医患的法律能够实质合法，受害的患者也能期待合法解决纠纷。如此，可改善医患关系，减少暴力伤医。［参考文献］［1］ 贾晓莉，周洪柱，赵越，等． 2003 年－2012年全国医院场所暴力伤医情况调查研究［J］． 中国医院， 2014，( 1) : 1－3．［2］ 王珂，朱伟，杨力沣，等． 郑州市综合医院医务场所暴力与医务人员工作倦怠的关系［J］，中国卫生事业管理，2012，29( 5) :391－393．［3］ 刘志勇． 不能纵容指向医院的暴力［N］．健康报，2013－10－28，( 001) ．［4］ 刘佳． 患者有什么权利? 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