成功案例
误诊、漏诊病历分析意见
作者：王树华 律师 时间：2016年07月04日
病历分析意见
一、用药分析
热毒宁注射液说明书内容为：
成人剂量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后使用，滴速为每分钟30-60滴，一日1次。上呼吸道感染患者疗程为三日，急性气管－支气管炎患者疗程为五日；或遵医嘱。
不良反应:1.个别患者可出现头晕、胸闷、口干、腹泻、恶心呕吐。2.偶见有全身发红、瘙痒或皮疹等过敏反应。
门诊病历记载像热毒宁30ml，不妥。
盐酸左氧氟沙星注射液说明书内容为：
静脉滴注：成人每日0.4g，分2次静滴。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者（如绿脓杆菌），每日最大剂量可增至0.6g，分2次静滴。据感染的种类及症状可适当增减。或遵医嘱。稀释于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250ml-500ml中静脉滴注，滴注时间为每250ml不得少于2小时；500ml不得少于3小时。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。
门诊病历记载像0.6 st。若是一次滴入0.6g，不妥。
另据《药理学》（杨宝峰主编人民卫生出版社2013年版）第397页，左氧氟沙星存在心脏毒性，可出现尖端扭转型心动过速。病历中入院记录记载心率136次/分，病程记录2月26日，02:35记载心率150次/分，但不清楚是何种类型心动过速。
硫酸阿米卡星注射液说明书内容为：
注意事项: 氨基糖苷类与β内酰胺类 (头孢菌素类与青霉素类) 混合时可导致相互失活。本品与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注。
门诊病历记载像2月25日19:50 阿米卡星与 654-2及DEX同瓶滴注，不妥。
同时，病历记载2月25日15:00心率78次/分，21:57就心率136次/分，血压134/99mmhg，有可能与此有关。
《药理学》（杨宝峰主编人民卫生出版社2013年版）第387页规定“血钙过低、重症肌无力患者禁用或慎用该类药。”“临床上常将此毒性反应（神经肌肉麻痹）误诊为过敏性休克，抢救时应立即静脉注射新斯的明和钙剂”
但本病例中没有查血钙浓度，应为一个缺憾。
山莨菪碱注射液（商品名称：654-2针）说明书内容为：
急腹症诊断未明确时，不宜轻易使用。
门诊病历中记载像2月25日19:50应用654-2，10mg和住院临时医嘱23:20的消旋山莨菪碱注射液10mg【也是654-2，依据《药理学》（杨宝峰主编人民卫生出版社2013年版）第68页】
在患者急腹痛诊断明确前，短时间内两次用此药物不妥。
盐酸哌替啶注射液说明书内容为：
适应症:对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。
注意事项:未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以免掩盖病情贻误诊治。
2月25日，23:59 注射盐酸哌替啶时，腹痛没有明确诊断且没有与阿托品配伍应用，不妥。
（以上所指说明书均为网上查询，可通过购买患者使用的相应药品获得纸质说明书，予以校对。）
总体感觉：门诊和住院用药有多处不符合规定。
二、病情危重没有予以治疗问题
病历记载：2月25日，15:00心率78次/分，21:57心率136次/分，血压134/99mmhg（处于轻度休克状态，依据《外科学》第八版第32页），2月26日，02:35胃肠减压、静脉输液及对症处理后腹痛无明显缓解，精神差，心率150次/分，血压166/119mmhg（处于中度休克状态，依据《外科学》第八版第32页），全腹仍有明显压痛。
可见就诊以来患者的心率、血压一直上升，入院后的对症治疗无效，尤其是至2月26日，02:35患者病情已经极其危重，医嘱却是：密切监测血压及心率变化，必要时请相关科室会诊。
在心率如此之快，血压如此之高，状态如此之差，完全处于中度休克的情况下，不予以处理、等待血压及心率变化，等来的变化必将是灾难性的，事实就是如此。
三、上级医师不到场，电话医嘱问题
根据《全国医院工作制度与人员岗位职责》“值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。”和“副主任医师参照主任医师职责执行。”的规定，上级医师在接到值班医师电话后，应当履行临床主任医师的职责，即“定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。” 同时《全国医院工作制度与人员岗位职责》医嘱制度还规定 “严禁不看病人就开医嘱的草率作风。”
但上级医师自2月25日21:57，患者因属于危重病人入院，到至2月26日03:55患者病情恶化，在屡次接到值班医师病情汇报和请示电话的情况下，均不亲自参加危重患者的诊疗，反而电话吩咐值班医师做检查、观察病情、对症处理，所以，上级医师的行为违法，由此也导致错失治疗时机，患者死亡。
（在诉讼中，患方可以先向医方提问患者的疾病是否属于急、重、疑、难病例，若回答属于急、重、疑、难病，上级医师不到病房参与救治就是违规，若回答不属于急、重、疑、难病，其将难以解释长时间不能确诊、救治不成功）
四、护理等级问题
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第八条“（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者”可以确定为特级护理。
第九条“（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者”可确定为一级护理。
第十条 “（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者”
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:。
本病例中，患者急诊收入院时已经确定为“危重病人”，且入院时全腹持续性刀割样疼痛，全腹持续性绞痛，表情痛苦，心率136次/分，血压134/99mmhg，全腹有压痛，诊断不明，足够确定特级护理，明显不能确定为二级护理，所以，医嘱为“Ⅱ级护理”明显错误，这种错误直接导致护士对患者病情观察不足，汇报不足。因为特级护理包括（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征，（六）实施床旁交接班；一级护理为（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；而二级护理为每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
五、会诊问题
根据《全国医院工作制度与人员岗位职责》会诊制度“凡遇疑难病例，应及时申请会诊。”
患者自2月25日13:28到急诊看病，经输液治疗不见好转，因此才被收入院治疗，21:57入院时全腹持续性刀割样疼痛，全腹持续性绞痛，表情痛苦，心率136次/分，血压134/99mmhg，全腹有压痛，虽经血常规、心电图、尿妊娠试验、肝胆胰脾肾彩超检查，但没有查明病因，入院诊断为腹痛待诊，入院后再经腹部CT检查也没有查出病因，且患者病情继续加重，2月26日，02:35胃肠减压、静脉输液及对症处理后腹痛无明显缓解，精神差，心率150次/分，血压166/119mmhg，全腹仍有明显压痛。
由此可见患者属于疑难病例，理应及早会诊，最迟也应在2月26日，02:35申请会诊。如若院方不承认为疑难病例，请其回答为何没有做出诊断。
总体倾向：可能是由于所用药物不合规定，加之医务人员救治不及时，最终形成极度悲伤的结果。
但不排除，因所患感染严重或者其他疾病导致此结局。
一、用药分析
热毒宁注射液说明书内容为：
成人剂量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后使用，滴速为每分钟30-60滴，一日1次。上呼吸道感染患者疗程为三日，急性气管－支气管炎患者疗程为五日；或遵医嘱。
不良反应:1.个别患者可出现头晕、胸闷、口干、腹泻、恶心呕吐。2.偶见有全身发红、瘙痒或皮疹等过敏反应。
门诊病历记载像热毒宁30ml，不妥。
盐酸左氧氟沙星注射液说明书内容为：
静脉滴注：成人每日0.4g，分2次静滴。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者（如绿脓杆菌），每日最大剂量可增至0.6g，分2次静滴。据感染的种类及症状可适当增减。或遵医嘱。稀释于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250ml-500ml中静脉滴注，滴注时间为每250ml不得少于2小时；500ml不得少于3小时。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。
门诊病历记载像0.6 st。若是一次滴入0.6g，不妥。
另据《药理学》（杨宝峰主编人民卫生出版社2013年版）第397页，左氧氟沙星存在心脏毒性，可出现尖端扭转型心动过速。病历中入院记录记载心率136次/分，病程记录2月26日，02:35记载心率150次/分，但不清楚是何种类型心动过速。
硫酸阿米卡星注射液说明书内容为：
注意事项: 氨基糖苷类与β内酰胺类 (头孢菌素类与青霉素类) 混合时可导致相互失活。本品与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注。
门诊病历记载像2月25日19:50 阿米卡星与 654-2及DEX同瓶滴注，不妥。
同时，病历记载2月25日15:00心率78次/分，21:57就心率136次/分，血压134/99mmhg，有可能与此有关。
《药理学》（杨宝峰主编人民卫生出版社2013年版）第387页规定“血钙过低、重症肌无力患者禁用或慎用该类药。”“临床上常将此毒性反应（神经肌肉麻痹）误诊为过敏性休克，抢救时应立即静脉注射新斯的明和钙剂”
但本病例中没有查血钙浓度，应为一个缺憾。
山莨菪碱注射液（商品名称：654-2针）说明书内容为：
急腹症诊断未明确时，不宜轻易使用。
门诊病历中记载像2月25日19:50应用654-2，10mg和住院临时医嘱23:20的消旋山莨菪碱注射液10mg【也是654-2，依据《药理学》（杨宝峰主编人民卫生出版社2013年版）第68页】
在患者急腹痛诊断明确前，短时间内两次用此药物不妥。
盐酸哌替啶注射液说明书内容为：
适应症:对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。
注意事项:未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以免掩盖病情贻误诊治。
2月25日，23:59 注射盐酸哌替啶时，腹痛没有明确诊断且没有与阿托品配伍应用，不妥。
（以上所指说明书均为网上查询，可通过购买患者使用的相应药品获得纸质说明书，予以校对。）
总体感觉：门诊和住院用药有多处不符合规定。
二、病情危重没有予以治疗问题
病历记载：2月25日，15:00心率78次/分，21:57心率136次/分，血压134/99mmhg（处于轻度休克状态，依据《外科学》第八版第32页），2月26日，02:35胃肠减压、静脉输液及对症处理后腹痛无明显缓解，精神差，心率150次/分，血压166/119mmhg（处于中度休克状态，依据《外科学》第八版第32页），全腹仍有明显压痛。
可见就诊以来患者的心率、血压一直上升，入院后的对症治疗无效，尤其是至2月26日，02:35患者病情已经极其危重，医嘱却是：密切监测血压及心率变化，必要时请相关科室会诊。
在心率如此之快，血压如此之高，状态如此之差，完全处于中度休克的情况下，不予以处理、等待血压及心率变化，等来的变化必将是灾难性的，事实就是如此。
三、上级医师不到场，电话医嘱问题
根据《全国医院工作制度与人员岗位职责》“值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。”和“副主任医师参照主任医师职责执行。”的规定，上级医师在接到值班医师电话后，应当履行临床主任医师的职责，即“定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。” 同时《全国医院工作制度与人员岗位职责》医嘱制度还规定 “严禁不看病人就开医嘱的草率作风。”
但上级医师自2月25日21:57，患者因属于危重病人入院，到至2月26日03:55患者病情恶化，在屡次接到值班医师病情汇报和请示电话的情况下，均不亲自参加危重患者的诊疗，反而电话吩咐值班医师做检查、观察病情、对症处理，所以，上级医师的行为违法，由此也导致错失治疗时机，患者死亡。
（在诉讼中，患方可以先向医方提问患者的疾病是否属于急、重、疑、难病例，若回答属于急、重、疑、难病，上级医师不到病房参与救治就是违规，若回答不属于急、重、疑、难病，其将难以解释长时间不能确诊、救治不成功）
四、护理等级问题
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第八条“（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者”可以确定为特级护理。
第九条“（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者”可确定为一级护理。
第十条 “（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者”
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:。
本病例中，患者急诊收入院时已经确定为“危重病人”，且入院时全腹持续性刀割样疼痛，全腹持续性绞痛，表情痛苦，心率136次/分，血压134/99mmhg，全腹有压痛，诊断不明，足够确定特级护理，明显不能确定为二级护理，所以，医嘱为“Ⅱ级护理”明显错误，这种错误直接导致护士对患者病情观察不足，汇报不足。因为特级护理包括（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征，（六）实施床旁交接班；一级护理为（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；而二级护理为每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
五、会诊问题
根据《全国医院工作制度与人员岗位职责》会诊制度“凡遇疑难病例，应及时申请会诊。”
患者自2月25日13:28到急诊看病，经输液治疗不见好转，因此才被收入院治疗，21:57入院时全腹持续性刀割样疼痛，全腹持续性绞痛，表情痛苦，心率136次/分，血压134/99mmhg，全腹有压痛，虽经血常规、心电图、尿妊娠试验、肝胆胰脾肾彩超检查，但没有查明病因，入院诊断为腹痛待诊，入院后再经腹部CT检查也没有查出病因，且患者病情继续加重，2月26日，02:35胃肠减压、静脉输液及对症处理后腹痛无明显缓解，精神差，心率150次/分，血压166/119mmhg，全腹仍有明显压痛。
由此可见患者属于疑难病例，理应及早会诊，最迟也应在2月26日，02:35申请会诊。如若院方不承认为疑难病例，请其回答为何没有做出诊断。
总体倾向：可能是由于所用药物不合规定，加之医务人员救治不及时，最终形成极度悲伤的结果。
但不排除，因所患感染严重或者其他疾病导致此结局。
