成功案例
医方全责：手术错误
作者：王树华 律师 时间：2019年05月29日
医疗损害鉴定陈述书
尊敬的鉴定专家：
王某某诉**市人民医院一案，经原告申请，**市人民法院委托贵单位进行鉴定。
依据被告提供的病历和相关法律、诊疗规范，我们认为**市人民医院在王某某的诊疗过程中存在严重过错，这些过错与王某某所受损害之间存在直接因果关系，过错参与度为100%。理由如下：
第一、将原发性骨髓纤维化引起的脾大错误的认为是脾脏肿瘤
1、忽视血常规、血象和骨髓像检验报告单中的异常结果
2017年3月2日，血常规检验报告单：血小板、淋巴细胞比率、淋巴细胞数、红细胞分布宽度、红细胞分布变异系数、血小板比积、幼稚白细胞百分比、有核红细胞百分比、有核红细胞绝对值结果均严重异常。
3月3日，血常规+血象检验报告单再次验证：血小板、淋巴细胞比率、淋巴细胞数、红细胞分布宽度、红细胞分布变异系数、血小板比积、幼稚白细胞百分比、幼稚白细胞绝对值、有核红细胞百分比、有核红细胞绝对值结果均严重异常，且血象中RBC（红细胞）大小不等，PLT（血小板）易见。
3月10日骨髓像检查报告单：髓像和血象中血小板均成簇可见。
根据《诊断学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第254-255页，《内科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第610页，《内科学》（人卫版8年制临床医学教材）第841页，这些异常的结果提示的王某某可能患有骨髓造血系统疾病，需要进一步检查，但被告没有进行。
2、忽视骨髓“干抽”现象
根据《内科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第610页，《内科学》（人卫版8年制临床医学教材）第841页，骨髓穿刺干抽，是原发性骨髓纤维化的重要表现。
在对王某某的进行骨髓穿刺时，也是多次干抽，以致换人进行骨髓穿刺才抽出。
但是，被告的医生并没有将干抽这一现象向原发性骨髓纤维化考虑。
3、为王某某诊疗的人员不具备执业医师资格
根据卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》(卫医发[2001]169号) 临床类别医师执业范围第10类为医学检验、病理专业，也就是说，检验人员应当具有执业医师资格，但是为王某某做血常规、血象和骨髓象检验报告的竟然全部没有执业医师资格，他们包括： 。
第二、在没有证据证明需要进行脾切除的情况下切除全部脾脏，是严重错误
根据入院记录，王某某入院时仅上腹部胀痛不适7天，其余均为正常，病历记载：现病史患者发病后无发热、无腹胀、无恶心呕吐、无头痛头晕、无心慌胸闷气急，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无粘液血便及便血，神志清楚、精神可、饮食可、睡眠可，大小便无异常，体格检查中也是这也正常、那也正常，甚至腹部也是平坦，无瘢痕，未见胃肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未见腹壁曲张。
两个CT报告，3月1日的CT报告脾脏实质密度均匀，3月2日加强CT报告脾脏实质密度均匀，未见明显异常强化灶。
根据《外科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第494页，《外科学》（人卫版8年制临床医学教材）第689页，脾脏肿瘤都是少见疾病。且《医学影像学》第202-203页，脾脏肿瘤时CT检查应有密度不均匀表现。
所以，王某某仅有脾大，现病史和体格检查其他都正常，两个CT报告脾脏实质密度都均匀，术前没有行脾脏穿刺，术中没有行快速病理，且术中所见（手术记录）仅脾脏增大，术中诊断为巨脾，即行脾切除，是严重错误的诊疗行为。术后病理为慢性淤血性脾肿大，也证实了不是脾脏肿瘤，不需要切脾。
第三、在具有脾切除的禁忌症的情况下行脾切除术
根据《临床诊疗指南——血液学分册》第69页，血小板计数增多患者不应施行脾切除。王某某术前血小板，3月2日384，3月3日401，参考值为100-300，即王某某血小板计数增多，具有的脾切除的禁忌症，不应进行脾切除，但**市人民医院却鲁莽的全切了王某某的脾脏，因此，是严重错误的诊疗行为。
第四、王某某原发性骨髓纤维化引起的脾大，没有达到需要切脾的程度
《临床诊疗指南——血液学分册》第69页，脾脏肿大引起明显的症状，尤其巨脾或脾脏疼痛，严重全身症状、不能控制的严重溶血、严重贫血需输血支持、并发明显门脉高压、重度血小板减少经其他治疗无效可考虑脾切除。
《内科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第610页，脾切除指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血、脾相关性血小板减少；③门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血。
《血液病学》第946页，脾切除手术适应症应当限定于有以下表现的患者：症状性脾大（反复发作的脾梗死、脾破裂）、输血依赖性贫血和其他难治性血细胞减少症、重度门静脉高压。
但王某某仅仅是腹部不适7天，现病史和体格检查其他都正常，明显不具备脾切除的适应症，而**市人民医院却草率的全切王某某的脾脏，因此，是严重错误的诊疗行为。
第五、严重侵犯了患方的知情同意权
根据《侵权责任法》第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《执业医师法》第26条 医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
《医疗机构管理条例》第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时,应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。
但在本案中，我们看到手术同意书却是在术后一周方才签署（3月14日手术，21日签字）。手术都做完后，再让患方签手术知情同意书，哪来的患方知情同意？明显是先斩后奏，是天大的笑话。
我们再来看这一份术后签署的手术同意书中存在的问题：
1、没有告知患者如果不是肿瘤可能不需要切脾
根据手术同意书记载：不排除脾肿瘤可能性，也就是说医生已经认识到可能不是肿瘤。那么脾大但不是肿瘤是否需要切除？根据《外科学》（人卫版8年制临床医学教材）第692页，脾脏虽非生命必须器官，但拥有重要功能，无辜性脾切除受到广泛质疑，各种保留性脾手术应运而生。可见，王某某的治疗方案绝非仅有全脾切除一种方法，但**市人民医院的医务人员却没有告知患方其他可选择的治疗方案，直接进行操作简单却造成患方不可逆损害的全脾切除术，所以是严重侵犯患方知情同意权的行为。
2、没有将手术风险全部告知患方
根据《外科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第495页，脾切除术后常见并发症中，术后血小板计数大于1000*109/L时应用抗凝剂预防治疗。这一并发症需要花费大量的治疗费，王某某现在就是因为治疗这一并发症到处借债，仍然不能筹措到基本的医疗费，才迫不得已提起的诉讼。
综上所述，被告漏诊原发性骨髓纤维化，仅因脾大就直接切除全部脾脏，术前没有取得患方同意，术后所补的知情同意书也是仅介绍脾脏切除的必要性，隐瞒不切除的可能性和切除后的风险。如果，被告术前将脾大的可能原因、治疗方式、相应风险都在术前告知患方，患方肯定不会选择在被告处切脾，所以，被告的诊疗行为存在严重过错，且该过错是造成王某某脾脏切除的唯一原因，被告诊疗行为与原告所受损害存在因果关系，参与度为100%。
山东衡明律师事务所
律师 王树华
鉴定结论：
医方存在过错，承担全部责任。
尊敬的鉴定专家：
王某某诉**市人民医院一案，经原告申请，**市人民法院委托贵单位进行鉴定。
依据被告提供的病历和相关法律、诊疗规范，我们认为**市人民医院在王某某的诊疗过程中存在严重过错，这些过错与王某某所受损害之间存在直接因果关系，过错参与度为100%。理由如下：
第一、将原发性骨髓纤维化引起的脾大错误的认为是脾脏肿瘤
1、忽视血常规、血象和骨髓像检验报告单中的异常结果
2017年3月2日，血常规检验报告单：血小板、淋巴细胞比率、淋巴细胞数、红细胞分布宽度、红细胞分布变异系数、血小板比积、幼稚白细胞百分比、有核红细胞百分比、有核红细胞绝对值结果均严重异常。
3月3日，血常规+血象检验报告单再次验证：血小板、淋巴细胞比率、淋巴细胞数、红细胞分布宽度、红细胞分布变异系数、血小板比积、幼稚白细胞百分比、幼稚白细胞绝对值、有核红细胞百分比、有核红细胞绝对值结果均严重异常，且血象中RBC（红细胞）大小不等，PLT（血小板）易见。
3月10日骨髓像检查报告单：髓像和血象中血小板均成簇可见。
根据《诊断学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第254-255页，《内科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第610页，《内科学》（人卫版8年制临床医学教材）第841页，这些异常的结果提示的王某某可能患有骨髓造血系统疾病，需要进一步检查，但被告没有进行。
2、忽视骨髓“干抽”现象
根据《内科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第610页，《内科学》（人卫版8年制临床医学教材）第841页，骨髓穿刺干抽，是原发性骨髓纤维化的重要表现。
在对王某某的进行骨髓穿刺时，也是多次干抽，以致换人进行骨髓穿刺才抽出。
但是，被告的医生并没有将干抽这一现象向原发性骨髓纤维化考虑。
3、为王某某诊疗的人员不具备执业医师资格
根据卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》(卫医发[2001]169号) 临床类别医师执业范围第10类为医学检验、病理专业，也就是说，检验人员应当具有执业医师资格，但是为王某某做血常规、血象和骨髓象检验报告的竟然全部没有执业医师资格，他们包括： 。
第二、在没有证据证明需要进行脾切除的情况下切除全部脾脏，是严重错误
根据入院记录，王某某入院时仅上腹部胀痛不适7天，其余均为正常，病历记载：现病史患者发病后无发热、无腹胀、无恶心呕吐、无头痛头晕、无心慌胸闷气急，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无粘液血便及便血，神志清楚、精神可、饮食可、睡眠可，大小便无异常，体格检查中也是这也正常、那也正常，甚至腹部也是平坦，无瘢痕，未见胃肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未见腹壁曲张。
两个CT报告，3月1日的CT报告脾脏实质密度均匀，3月2日加强CT报告脾脏实质密度均匀，未见明显异常强化灶。
根据《外科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第494页，《外科学》（人卫版8年制临床医学教材）第689页，脾脏肿瘤都是少见疾病。且《医学影像学》第202-203页，脾脏肿瘤时CT检查应有密度不均匀表现。
所以，王某某仅有脾大，现病史和体格检查其他都正常，两个CT报告脾脏实质密度都均匀，术前没有行脾脏穿刺，术中没有行快速病理，且术中所见（手术记录）仅脾脏增大，术中诊断为巨脾，即行脾切除，是严重错误的诊疗行为。术后病理为慢性淤血性脾肿大，也证实了不是脾脏肿瘤，不需要切脾。
第三、在具有脾切除的禁忌症的情况下行脾切除术
根据《临床诊疗指南——血液学分册》第69页，血小板计数增多患者不应施行脾切除。王某某术前血小板，3月2日384，3月3日401，参考值为100-300，即王某某血小板计数增多，具有的脾切除的禁忌症，不应进行脾切除，但**市人民医院却鲁莽的全切了王某某的脾脏，因此，是严重错误的诊疗行为。
第四、王某某原发性骨髓纤维化引起的脾大，没有达到需要切脾的程度
《临床诊疗指南——血液学分册》第69页，脾脏肿大引起明显的症状，尤其巨脾或脾脏疼痛，严重全身症状、不能控制的严重溶血、严重贫血需输血支持、并发明显门脉高压、重度血小板减少经其他治疗无效可考虑脾切除。
《内科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第610页，脾切除指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血、脾相关性血小板减少；③门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血。
《血液病学》第946页，脾切除手术适应症应当限定于有以下表现的患者：症状性脾大（反复发作的脾梗死、脾破裂）、输血依赖性贫血和其他难治性血细胞减少症、重度门静脉高压。
但王某某仅仅是腹部不适7天，现病史和体格检查其他都正常，明显不具备脾切除的适应症，而**市人民医院却草率的全切王某某的脾脏，因此，是严重错误的诊疗行为。
第五、严重侵犯了患方的知情同意权
根据《侵权责任法》第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《执业医师法》第26条 医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
《医疗机构管理条例》第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时,应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。
但在本案中，我们看到手术同意书却是在术后一周方才签署（3月14日手术，21日签字）。手术都做完后，再让患方签手术知情同意书，哪来的患方知情同意？明显是先斩后奏，是天大的笑话。
我们再来看这一份术后签署的手术同意书中存在的问题：
1、没有告知患者如果不是肿瘤可能不需要切脾
根据手术同意书记载：不排除脾肿瘤可能性，也就是说医生已经认识到可能不是肿瘤。那么脾大但不是肿瘤是否需要切除？根据《外科学》（人卫版8年制临床医学教材）第692页，脾脏虽非生命必须器官，但拥有重要功能，无辜性脾切除受到广泛质疑，各种保留性脾手术应运而生。可见，王某某的治疗方案绝非仅有全脾切除一种方法，但**市人民医院的医务人员却没有告知患方其他可选择的治疗方案，直接进行操作简单却造成患方不可逆损害的全脾切除术，所以是严重侵犯患方知情同意权的行为。
2、没有将手术风险全部告知患方
根据《外科学》（人卫版5年制临床医学教材第8版）第495页，脾切除术后常见并发症中，术后血小板计数大于1000*109/L时应用抗凝剂预防治疗。这一并发症需要花费大量的治疗费，王某某现在就是因为治疗这一并发症到处借债，仍然不能筹措到基本的医疗费，才迫不得已提起的诉讼。
综上所述，被告漏诊原发性骨髓纤维化，仅因脾大就直接切除全部脾脏，术前没有取得患方同意，术后所补的知情同意书也是仅介绍脾脏切除的必要性，隐瞒不切除的可能性和切除后的风险。如果，被告术前将脾大的可能原因、治疗方式、相应风险都在术前告知患方，患方肯定不会选择在被告处切脾，所以，被告的诊疗行为存在严重过错，且该过错是造成王某某脾脏切除的唯一原因，被告诊疗行为与原告所受损害存在因果关系，参与度为100%。
山东衡明律师事务所
律师 王树华
鉴定结论：
医方存在过错，承担全部责任。
