某某诉中国人民解放军陆军第某某集团军医院案
患方鉴定陈述书
尊敬的鉴定专家：
        某某诉中国人民解放军陆军第某某集团军医院一案，经原告申请，人民法院委托贵单位进行鉴定。
依据被告提供的病历和相关法律、诊疗规范，我们认为被告在诊疗过程中存在严重过错，这些过错与某某所受人身损害之间存在直接因果关系，过错参与度为100%。理由如下：
一、基本诊疗过程 
        2019年7月5日，原告因摔伤到某骨科医院就诊，诊断为“双尺桡骨远端骨折”并建议到上级医院治疗。原告遂及时到被告处就诊，被告在门诊给予手法复位、石膏外固定治疗。原告遵医嘱定期复查显示左尺桡骨远端骨折对位不佳，移位明显。 
        2019年7月16日，被告以“双尺桡骨远端骨折”将原告收入院，2019年7月19日行“左尺桡骨骨折切开复位内固定术”，2019年7月23日出院。 
        2019年8月10日，原告再次到被告处复诊。 
        现原告左手手腕部位畸形关节、活动受限。
二、被告的诊疗行为存在以下过错、这些过错与原告的损害之间存在因果关系，参与度为100%
第一、手法复位时，侵犯患方的知情同意权 
        根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 
        根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 
        2019年7月5日，原告到被告就诊时，左腕关节正侧位片可见：左尺桡骨远端骨质中断，可见不规则骨折线及骨片影，断端错位成角，远端断端游离。 
        根据《外科学》（人民卫生出版社2010年版）第939页：闭合复位外固定，可使部分尺、桡骨干骨折病人获得良好功能，随着对前臂功能解剖认识的不断深入，人们对治疗结果的要求更高，目前更倾向于采用切开复位，内固定术治疗。 
        但是，被告在为原告行手法复位前，并没有告知患方尺桡骨骨折存在手法复位、切开复位和外固定架三种方式，目前更倾向于采用切开复位，内固定术治疗，也没有告知患方三种方式各自的优势与风险，自作主张的进行了手法复位，侵犯了患方的知情同意权。
第二、原告首次就诊时，被告选择手法复位不符合诊疗规范 
        根据《黄家驷外科学》第2799页，仅一些移位不显著，较为稳定的骨折，在臂神经丛阻港下可以得到满意的闭合复位。 
        尺桡骨近1/3骨折或其他不稳定骨折（斜形、衡形、粉碎或多段）闭合复位困难，不应强求复位。反复多次整复只会加重创伤，导致严重肿胀，甚至出现水疱，既未达到整复目的又失去了早期手术机会。 
        根据2019年7月5日，原告在尊一医院和被告处就诊的病历和拍摄的片子可见：左尺桡骨远端骨质中断，可见不规则骨折线及骨片影，断端错位成角，远端断端游离。 
        因此，患者当时的病情并不适合手法复位，应直接行手术复位。
第三、被告的手法复位未达到复位标准，却不及时转手术治疗 
        根据《黄家驷外科学》第2799页，前臂双骨折可接受的整复标准是：桡骨旋转畸形不能大于30°，尺骨旋转畸形不能大于10°，尺烧骨的成角畸形不得大于10°。整复达不到此种标准，应毫不犹地进行手术切开复位内固定，以便获得良好功能效果。 
        但根据2019年7月5日在被告处拍片，2019年7月10日在被告处拍片，尺烧骨的成角畸形显然得大于10°，理应毫不犹地进行手术切开复位内固定，但被告却一直推迟了11天，方才让患者住院，住院三天后才行手术，整整拖延了13天方才施行手术。
第四、石膏固定时，没有注意固定在功能位 
        手，是人最重要的运动器官，理应尽力保持其功能，这同样适用于尺桡骨远端骨折石膏固定时，即应固定在中立的功能位。但我们认真、认真、再认真的查看病历和固定时的片子，却发现被告在为原告固定时并没有注意固定位置，因此，这也是原告腕部畸形，丧失功能的重要原因。
第五、被告的切开复位手术方式错误
根据《黄家驷外科学》第2799页，手术使用的内固定，可归纳如下。 
        （1）髓内固定：如克氏针、Rush钉、Sage钉（1959）、方形髓内钉（1961）、硬三角钉等等，曾在20世纪50年代流行。其总的不愈合率为20%（其中克氏针不愈合率最高，可达38%），功能不满意率达16%。必须指出：髓内固定可用于某些尺骨骨折，如粉碎性或多段骨折。但对桡骨而言是不适宜的，因为烧骨存在有旋转弓，使用髓内固定不仅造成旋转弓的消失，也会引起尺骨骨折端分离面造成不良后果。此外，留置于桡骨远端的针尾，也会引起腕关节功能障碍。 
        （2）钢板螺钉固定：是前臂骨折最多选用的方法，手术内固定后不使用外固定，可早期进行康复活动，以获得良好功能结果。 
        根据《外科学》（人民卫生出版社2010年版）第939页，切开复位内固定的手术方法：在臂丛神经阻滞或硬膜外阻滞麻醉下手术。根据骨折的部位选择切口，一般均应在尺、桡骨上分别作切口，沿肌间隙暴露骨折端。在直视下准确对位。用动力加压接骨板螺钉固定，横形骨折用8孔接骨板，有多个骨折块时，用9或10孔接骨板固定，骨折端植骨。有楔形骨折块时，需先用拉力螺钉与主骨固定。近年来也采用微创内固定系统锁定加压接骨板固定，减少了对骨折端血液循环的干扰，有利于骨愈合。 
        我特别提醒注意的是，这里的尺桡骨骨折手术方法丝毫没有提及髓内固定法，因为髓内固定已经过时、已经证实是错误的。 
        所以，原告左尺桡骨远端骨质中断，可见不规则骨折线及骨片影，断端错位成角，远端断端游离的病情，应当选用的是钢板固定，但被告却用的是上世纪50年代流行的髓内固定法，并且是不愈合率最高的克氏针法，也就是说被告用的是60年前的最差的方法。
第六、被告在切开复位时，再一次侵害了患方的知情同意权 
        前面我们从法律规定看到，知情同意权是患方的法定权利，在此不再重述法律规定。 
        前面我们也已经看到尺桡骨骨折的切开复位，固定方式存在髓内固定和钢板固定两大类，数种小类的固定方法。 
        被告理应将诸种方式的优缺点、成功率、风险等告知患方，让患方选择、决定。但根据手术同意书，被告并没有告知，也没有让患方选择，更没有让患方决定，这是对患方的知情同意权的严重侵犯。
第七、被告的病历书写违法 
        《病历书写基本规范》第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 
        但，被告的急诊病历、门诊病历都是采用天书级的书写方法，原告认不出，鉴定人看不准，被告在法庭上也看不出，当事的医生亲自出手，方才完成“翻译”。这种违法书写的病历，妨碍了后续医生的诊疗，与损害结果之间存在因果关系。 
        综上所述，被告的手法复位错误，石膏固定错误，切开复位错误，还反复侵害患方的知情同意权，所以，被告的诊疗行为存在严重过错，且该过错是造成原告损害的唯一原因，被告诊疗行为与原告所受损害存在直接因果关系，参与度为100%。
此致
鉴定专家
山东XX律师事务所
律师 王树华