罪犯病残鉴定表

　　

　　
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　　┃　　　┃　　　　┃性　┃　　　┃民　┃　　　┃出生　┃　　　　　　　　┃
　　┃姓名　┃　　　　┃　　┃　　　┃　　┃　　　┃　　　┃　　年　月　日　┃
　　┃　　　┃　　　　┃　┃　　　┃族　┃　　　┃日期　┃　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　　　┃刑　┃　　　┃刑　┃　┃附　　┃　　　┃　文化　┃　┃
　　┃罪名　┃　　　　┃　　┃　　　┃　　┃　┃　　　┃　　　┃　　　　┃　┃
　　┃　　　┃　　　　┃种　┃　　　┃期　┃　┃加　　┃　　　┃　程度　┃　┃
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　　┃家庭住址　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃有何　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃病史　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　病　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　残　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　情　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　况　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃病残　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃鉴定　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意见　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　姓名　┃　职称　┃　职务　┃　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　鉴　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　定　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　医　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　师　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　(医院公章)　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　年　月　日　　　　　　　　　┃
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　　 注：病残鉴定必须由两名主治医师以上职称的医师签名才能生效。