【前言】
   侵权责任法规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但法律没有规定医疗机构有过错的，应当如何承担责任？责任比例如何划分？实务中，有观点认为，医疗损害后果的发生与患者自身状况有直接或间接的关系，应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。也有观点认为，伪造、篡改或者销毁病历的，导致无法进行医疗损害鉴定，应当承担全部赔偿责任。笔者张印富律师承办的一起医疗损害责任纠纷案件涉及此争议观点。现结合以下案例予以解读。
【案情简介】 
   2011年6月26日,丁某因颈部疼痛l0年，入住医院治疗，7月2日行颈椎前路减压植骨内固定术，术后当晚咽喉部不适，呼吸困难，经抢救无效，至2011年7月11日死亡。医院诊断死亡原因为：脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。患者家属委托司法鉴定中心鉴定死亡原因：符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。 
   丁某死亡当日，医患双方共同封存病历，未制作病历资料清单。7月22日，在启封复印原封存的病历资料时，医方工作人员加入了若干材料，双方发生纠纷。患方认为：现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同版本，医方加入了哪些材料无法辨别，全部病历资料均不能作为鉴定的依据。医方认为：患者丁某死亡后，患方要求立即封存病历，医方当即告知可以封存，但封存的只是“运行中死亡病历”，即不是完善的病历；根据法律规定，患者死亡的，病历完善可以分情况在6小时和24小时之内完成；7月22日，医方只是将完善的病历资料放入了封存的病历中，并未对已封存病历进行修改。病历资料应当作为鉴定的依据。后经协商，双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料委托鉴定。 
   2013年3月1日，司法鉴定中心致函法院称：“本次鉴定提交的鉴定材料中，无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为。”故，医疗过错鉴定程序被迫终结。
【法院判决】 
   最高法院认为：医院加插病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，行为性质恶劣，导致鉴定结论无法作出、各方责任无法确定，应当承担不利法律后果和完全民事责任。
【律师解读】 
   本案争议焦点，是在医方加插病历导致无法作出医疗过错鉴定结论的情形下，医方是否承担全部法律责任，或是考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，酌情推定医方承担部分过错责任。一审、再审法院与二审、最高法院终审判决形成了二种截然不同的意见。笔者张印富律师认为，判决医方承担全部责任，符合由过错方承担不利后果的法律规定，更能体现依法保护合法权益的司法原则。
一、医疗损害责任属于过错责任，过错责任大小须借助医疗损害鉴定予以界定确认 
   《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任构成要件，包括（1）医方在诊疗活动中有过错；（2）患者在诊疗活动中受到损害；（3）损害与医方诊疗活动中的过错存在因果关系。如果患者的损害不是发生在诊疗活动中，或者与诊疗活动不存在因果关系，医方无须承担赔偿责任。 
   由于诊疗活动本身具有很强的专业性，对于诊疗行为是否有过错、有无因果关系、原因力大小以及责任程度，除非医疗机构确认，否则，须借助于专业人员的医疗损害鉴定予以界定确认。本案，一审、再审法院在因医院加插病历行为导致医疗过错鉴定结论无法作出、无法判断医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下，以患者本身患有高血压、颈椎病等疾病及原发疾病的固有风险为由，判决推定医方承担60%、70%的责任，缺乏事实与法律依据。
二、伪造、篡改病历，推定医疗机构有过错 
   《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……，（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案医方工作人员往已封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，故推定医方有过错。在推定医方有过错的情形下，法律未规定应当如何承担责任比例。 
   实务中，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应当考虑医方过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。一审、再审法院认为，本身患有高血压、颈椎病等疾病及原发疾病的固有风险，遂判决医方承担60%、70%的责任。但本案是因医方加插病历资料，导致鉴定结论不能做出，无法确定医方过错程度和原因力大小。根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发（2005)28号]规定：“一、医疗机构违反《医疗事故处理条列》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。……，责任程度按照完全责任判定。”故，推定医方有过错，应当承担全部赔偿责任。
三、伪造、篡改病历，并不必然与患者损害结果存在因果关系，但导致鉴定结论无法做出，对此应当承担不利法律后果 
   根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。 
   客观上讲，伪造、篡改病历，并不必然与患者损害结果存在因果关系，但也不必然确定不存在因果关系，需要借助专业人员的医疗损害鉴定予以界定。实践中，一些医疗机构为了逃避责任，伪造、篡改或销毁病历，导致无法查明事实，分清责任。 
   一方面，《侵权责任法》规定，伪造、篡改病历，即推定存在过错，实际是对伪造、篡改病历违法行为的一种惩罚，意在严禁任何人涂改、伪造、篡改病历。 
   另一方面，在医患双方对诊疗行为是否存在过错，损害后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一的情况下，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行界定，然后，根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。 
   本案中，医院往已经封存的病历中加插材料的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定，医方明显存在过错，承担不利法律后果和完全民事责任，符合）法律规定精神，有利于医疗机构的规范管理，更能体现对合法权益的有力保护。 
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