医患矛盾冲突呼唤医疗责任强制保险
 
刘泽华[1]    河南栋梁律师事务所
 
   【内容摘要】 多年来，各地医闹时有发生，屡禁不止。医疗行业和医疗卫生行政管理部门及社会各界也在探讨医疗矛盾特别是医患矛盾的化解问题。本文作者自2006年参加河南省律师协会医事法律专业委员会以来，一直致力于探讨医患矛盾的化解问题，撰写发表了多篇论文，2008年在“第十七届世界医学法学大会”上发表的论文《过失论的发展对医疗纠纷解决法律趋向的影响与启示》一文就谈到医疗责任保险的问题，本文结合近几年医疗责任保险的实践情况和有关各界的评价，再此探讨这一问题，提出了自己独特的看法，并提出改进意见和建议。
 
    【关键词】医患冲突  医疗责任   强制保险
 
一、我国医疗矛盾冲突事件频发，数量居高不下，不良影响深远，亟需解决。
2013年2月，豫北某市某县级医院先后出现两起医闹事件，均是死亡患者家人扯横幅、抬棺材到医院闹事，医院门口甚者还在医院门口摆上了花圈、在医院门口烧纸，以致引起医院保安与患者家属发生暴力冲突，直至公安机关出面才制止冲突。这仅是近年来医闹的冰山一角，更有甚者，还有人在高速公路上竖立广告牌文闹，更有武闹伤害医务人员，或是砍伤，或是杀死，不时见诸报端，引起医务届巨大的不安，也带来医疗行业自我保护、防御性治疗的增加，既浪费了医疗资源，也增加了患者的负担，更加深了医患之间的不信任感，加深了医患矛盾。虽然卫生部、公安部联合颁布文件打击伤害医务人员、扰乱医院秩序的医闹行为，也曾广泛试点医疗纠纷人民内调解解决方式，但是医患矛盾冲突的根源仍没有解决，长期效果都不理想，缺乏切中当前医患矛盾冲突症结的解决机制，虽然医患冲突得到暂时缓解，医患矛盾仍将长期存在，并深深地影响着医患关系，影响着医疗卫生队伍的稳定，影响着医疗卫生行业的发展，影响着社会稳定。因此，有必要寻找新的解决之道，寻找新的突破之方，寻找新的解决医患矛盾的出路。
二、医疗责任保险事件陷入医疗机构与保险机构都不带尖的尴尬境地，已经宣告失败。
据《大河网》（2009年）报道，2007年，卫生部要求全国推行医疗责任保险制度，而在2004年，河南省卫生厅就下发了《关于在全省推行医疗事故责任保险工作的通知》[2]。河南经过实践证明，医疗责任保险“好看不中用”，“患者或者患者家属根本不认可保险公司，保险员去了解情况，经常被轰出来。”保险赔偿数额低，与保费差不多，手续更加繁琐，不如不参加保险。因此，对医疗责任保险比较冷淡；保险机构则是认为医疗责任保险风险大，“赔本的买卖不愿做”。因此，卫生行政部门积极推行的医疗责任保险，作为保险合同当事人的双方，无论是医疗机构与保险机构都不热乎，相反明确表示不接受。
三、人民调解效果不佳。
卫生行政部门在积极推行医疗责任保险的同时，还积极探索通过人民调节的方式解决，化解医患矛盾冲突。但是这是一种在诉讼纠纷解决方式中法官不够专业、解决机制缺乏特别适应性、缺乏专业化、不能满足医疗纠纷解决要求情况下寻求的一种解决方式。
2010年12月，河南省卫生厅联合省司法厅、省公安厅、河南保监局联合发布《关于印发〈河南省医疗纠纷预防和处置办法〉的通知》（豫卫医[2010]120号）和《关于全省实施医疗责任保险工作的通知》（豫卫医[2010]172号），要求全省县（市）级以上医疗机构自2011年1月1日起统一参加医疗责任保险，上述四部门联合成立了河南省医疗纠纷预防和处置工作协调领导小组办公室，各省辖市卫生行政部门与司法行政部门联合成立了医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调委”），负责各省辖市的医疗纠纷。实行之初，由于属于新生事物，有一定的新鲜感，取得了一定的效果，有一部分医疗纠纷得到及时处理。据《中国保险报》2012年5月《河南省普设医疗责任风险金》的文章报道“2011年，河南省共发生各类医疗纠纷2000余起，累计赔偿金额8000多万元。”[3]但是调解解决的究竟有多少，虽然没有报道，但是，根据每件赔偿金仅4万元的情况分析，上述纠纷应该是调解解决的。
但是，需要注意的是，医疗纠纷的人民调解，调解协议的履行是建立在自愿协商与医疗责任保险基础上的，二者缺一不可。医疗责任能保险是协议履行的基础，如果医疗机构和保险机构之间不存在医疗责任保险合同，那么，无论是医疗机构还是患者，都不会接受医疗调解委员会的调解，不是当事人的保险机构更不会参加。因为对于患者来说，调解不仅是建立在自愿基础上的，自己需要做出一定的让步与牺牲，得到的赔偿金额低于诉讼应该获得的，而且在存在医疗责任保险的情况下，还受保险金额的限制，超出部分还要与医疗机构协商或诉讼，自己不仅给自己增加了麻烦，而且还是自己的合法利益不能得到有效保证。同时由于调解协议没有强制效力，而且一旦医疗机构不能自觉履行，患者还要走诉讼程序，不管是重新诉讼还是经过诉讼确认程序，诉讼不可避免，无形中即多了一道程序，对于医疗机构来说，在参加由医疗责任保险的情况下，达成调解协议还可以接受，超出部分再有医疗机构承担，医疗机构自始至终都要参加调解，浪费了人力物力，效果不佳，特别是在保险金额与保费差不多的情况下，再加上调解不成最终还要走诉讼程序，反而浪费了时间、人力物力，与不参加医疗责任保险没有区别，不如走诉讼途径，节省一些资源。对于保险机构来说，由于缺乏专业的人才，对医疗机构及医务人员的医疗行为是否存在过错、及医疗行为与患者损害后果之间的因果关系、过错参与度等的认定缺乏专业人才审查，保险费率的计算与确定、保险金额的确定、理赔核算等都缺乏专业人员，无法保证业务不亏本，所以在收取保险费时往往就高不就低，在理赔时往往就低不就高，能不配则推诿不赔，因此在调解中推诿患者与医疗机构现象严重，不能起到缓解医患矛盾的初衷，甚至更加扩大了矛盾面，在医患矛盾中又增加了保险矛盾，增加了调解环节的矛盾冲突，也引起医疗机构的不满。因此，实践结果不够理想，以失败告终。
河南省的试点是如此，山东省的试点也是如此。据《济南时报》（2012年2月29日舜网）报道，早在2007年，山东保监局、山东省卫生厅已经联合下发推动医疗责任保险发展的通知，但时至今日，医疗责任保险尚未起步。济南市医患纠纷人民调解委员会副主任黄艳丽告诉记者，济南市二级以上医疗机构共有50多个，到目前为止，已经有30多家有参保意向。但因为一些分歧，这项工作进展得并不顺利。[4]医疗机构认为保费收得太高，而保险机构则认为多次沟通，难以达成共识。主要还是卡在保险费上。
四、河南省试点医疗机构提取医疗责任风险金，统一管理，为医疗调解协议的履行创造条件，效果有待观察。
2012年5月，河南省卫生厅、河南省财政厅联合发布《河南省医疗责任风险金管理办法（试行）》的文件，在二级及二级以上医疗机构中筹集医疗责任风险金，是用于支付医疗赔偿的专项资金，由省财政厅、卫生厅组织，市级财政部门、卫生部门统一管理。
从文件规定来看，该项资金并不用于医疗责任保险，而是直接用于支付医疗损害赔偿款给赔偿权利人。由于文件规定每年的1月份筹集，2013年刚刚实行，效果还不得而知，有待继续观察。
五、对医疗责任保险实行情况的考察评价
根据河南、山东两省医疗责任保险试点的报道来看，医疗责任保险应该是不成功的，没有达到预期的目的。究其原因，笔者认为医疗责任能保险不受欢迎的原因表现在以下几个方面。
（一）医疗机构观点：
1、保险费过高，不能达到分散风险的目的。
根据《大河网》、《济南时报》的报道可以看出，医疗机构认为认为医疗责任保险不受欢迎的原因在于：保险费过高，根据河南省卫生厅、河南省中医管理局、中国保险业监督管理委员会河南省监管局2010年联合发布的《河南省实施医疗责任保险方案（试行）》，非中医院保费的计算方式为：有床位医疗机构保费=床位数*床位保费+医生数*医生保费+护士和医技人员数*护士和医技人保费+年住院病人手术次数*住院病人手术人次保费。以300—999张床位的医疗机构为例，每张床位一年的保费是375.2元，每名医生每年的保费是824.6元，每名护士和医技人员每年的保费为369.6元，住院病人手术人次保费每年为37.1元。床位保费为112560元—374824元，按100—300名医生计算，医生每年的保费为82460元—247380元，按100—300名护士和医技人员计算，保费为36960元—110880元，按每年1000台—3000台手术计算，手术保险费为37100元—111300元，总保费金额为269080元—844384元。而每年的赔偿限额为：每人20万元，一家医疗机构每年累计限额200万元，其中300张床位的累计限额为100万元。300张床位、100名医生、100名护士和医技人员、年均1000台手术的医疗机构，一年的保费与保险金额的比为269080元/1000000元，接近27：100，也就是说，一年的保费接近保险金额的三分之一，而且一家医疗机构的医疗纠纷并不是每年都发生，也不是每件医疗纠纷都赔偿20万元。以上还只是主险保费，此外还有附加险，其中包括医疗以外责任险，保费为主险的13.75%，医务人员遭受侵害责任保险，保费为主险的4.73%，医疗机构场所责任保险，保费为主险的4.07%，外请医务人员医疗责任险，保费为主险的3.85%，实习生医疗责任保险，费率为主险2.86%，以上各项合计为主险保费的29.26%，达到主险保费的近30%，附加险的保费达到78732.81元—247066元，主从险保费相加，保费总额为347812.81元—1091450元，与保险金额的比率分别达到34.78%—54.57%。此外，再加上免配额，医疗机构实际获得的利益就更少。
据报道，我国中华医院管理协会2005年的的一份调查显示，我国三级甲等医院每年平均医疗纠纷30余件，每年的赔偿额平均100多万元。[5]所以，对多数县级医疗机构来说，保费数额30余万元，作为二级医疗机构，都不是小数目，而总赔偿额不足100万元，赔偿额却不高，自己一年的医疗纠纷赔偿额多数还没有保险费高，有点得不偿失。
按照河南省医疗责任风险金的提取比例计算，二级医疗机构的年年提取比例为3‰，营业收入一年一亿元的医疗机构的题取额为30万元，年赔偿限额为100万元的话，也达到近三分之一，保费数额也不低。当然，风险金不同于保费，可以累计使用。这也足以证明，医疗责任保险宣告失败。
需要说明的是，上述附加险与主险保费的收取存在重复计算的问题。我们认为，医疗责任保险对医疗机构来说，无论是外请医务人员医疗责任，还是本单位实习生医疗责任，都属于医疗责任的具体表现形式，都应高包括在主险当中，保险机构分别作为独立险别另行收费，存在重复计算问题。
同时，保险费的收取计算标准不统一，有按床位收取的，有按人头收取的，有按次数收取的，标准混乱，导致计算的保险费金额不切实际，明显过高。
2、赔偿理赔程序繁琐，对医疗过失的确认标准苛刻，理赔难，易加深医患矛盾。
保险机构缺乏熟悉医疗行业的专业人才，对医疗责任的确认标准狭窄，单独强调医疗事故标准，不承认人民法院司法裁判的医疗过错标准，必要不必要，都要求进行医疗事故鉴定，过于苛刻，不利于医疗纠纷的快速解决，不利于医疗矛盾的及时化解，相反还引起患方的情绪激动，引起矛盾激化。因此，医疗机构无法接受。
3、缺乏保险机构及时参与医疗纠纷解决的机制，不能达到分散医疗风险、缓解医疗矛盾、脱身于医疗纠纷的目的。
医疗机构参加医疗责任保险的目的是分散医疗纠纷，缓解医疗矛盾，不是转嫁医疗风给保险机构，保险机构经营的目的是集聚社会保险费，用于分散医疗机构的医疗风险，有人认为医疗机构参加医疗责任保险的目的是将风险转嫁给医疗机构是错误的，医疗责任保险的保费交给了保险机构，但是这部分费用由医疗机构承担，既没有转嫁给医疗机构，也没有转嫁给患者。医疗机构参加医疗责任年报险的目的分散风险，减轻医疗机构解决医疗纠纷人力物力的投入，使医务人员能够从纠纷中解脱出来，安心的从事医疗工作，放心的治病救人而不是处理纠纷。但是医疗机构参加了医疗责任年保险，患者仍然照医疗机构索要赔偿，甚至进行恶俗化的医闹，仍然还是要参加医疗纠纷的调解和诉讼，仍然不能从医疗纠纷中解脱出来，仍然要投入大量的人力物力解决医疗纠纷，甚至是应付医闹，就得不偿失，事与愿违。
（二）保险机构观点
1、医疗机构参加医疗保险的目的是转嫁医疗风险，当前的医疗风险大，因此应该多收保险费
保险机构总认为医疗机构参加医疗责任保险的目的是转嫁风险，而忽视了保险的目的是分散风险、化解风险，因此，在确定保险费的过程中，过分的强调风险，强调收取高额保险费。
2、现在的医疗机构过度医疗严重，大多数都很发财，医疗纠纷多，保险风险大，风险与保费相适应，也应多收保费。
在医疗行业商业化市场改革以来，公立医疗机构实行自主经营、自负盈亏的商业经营模式，医疗产品的公房诱导需求严重，长期以来，过度医疗严重，医疗机构及医护人员道德风险显著，保险风险巨大，因此在确定保险费率时，保险费收的低，不能满足赔偿要求，保险机构的风险大，会得不偿失，应保持风险与保费相适应，应该确定较高的保险费率，多收取保险费。
3、保险机构与医疗机构之间的信息不对称，医疗责任保险中存在医疗机构与患者形成联盟欺骗医疗机构的风险，因此在医疗过失责任的认定上，倾向于严格的认定标准。
4、在医疗过失的认定上，对新法律、新规定认识不足，受传统观念影响，倾向于严格按照医疗事故鉴定程序和标准。
虽然《侵权责任法》已经实施，但是保险机构由于缺乏专门人才对着方面法律知识的学习和研究，对新法律知识认识不足，受长期以来的传统影响，保险机构认为医疗事故鉴定委员的医疗事故鉴定是医学会从医疗机构的专家中选出的，对医疗过失的认定倾向于保护医疗机构及医务人员，有利于保险责任的承担，因此在选取医疗过失的认定程序标准上，倾向于选择医疗事故鉴定作为认定方式，在选取医疗过失认定标准上，倾向于选取《医疗事故技术鉴定登记暂行办法》规定的标准。
5、保险机构缺少熟悉医疗行业的专业人才，在医疗纠纷的解决与理赔方面担心承担风险，唯恐因处理不当造成亏本，不敢举步。
在医疗责任年保险业务中，由于保险机构缺乏熟悉医疗行业的精算师和医师、专业律师，分别负责医疗责任保险的保险费的计算、医疗责任的确定、医疗纠纷的调解和诉讼解决，所以在医疗责任年保险业务的开展中存在过多的顾虑，在医疗责任的确定上存在诸多疑惑不定的考虑，在医疗责任保险的理赔中，不敢主动的理赔，而是被动的参与调解和诉讼解决程序。
6、参加医疗责任保险的医疗机构少，分散风险的效果不明显，保险机构经营风险大，容易导致亏本，积极性不高。
由于医疗责任保险属于新生事物，再加上医疗行业萨河南工业化改革以后，企业自主要经营、自负盈亏的经营管理机制形成了医疗场频公房诱导需求导致的过度医疗，造成医患之间的不信任感长期存在，自2001年《医疗事故处理条例》实施以来，改变了公立医疗机构的医疗事故补偿制为医疗事故赔偿制，医疗事故责任赔偿金额逐步攀升，特别是《侵权责任法》实施以后，医疗损害责任赔偿取代了医疗事故损害责任赔偿，动辄赔偿上百万元的医疗纠纷赔偿案件层出不穷，屡屡见诸报端，再加上近年来恶俗化的医闹，也给保险机构造成医疗机构医疗风险大且普遍的认识，因此，在整个行业缺乏沟通了解，整个行业参与度不高的情况下，风险化解的效果不能显现，单个医疗机构保险费的确定往往要高出许多。
7、医疗责任保险与机动车责任保险风险不同，机动车的责任易于认定，医疗责任保险的责任认定程序不统一，标准不统一，认定起来比较繁琐，理赔比较麻烦。
（三）患方观点
1、医疗责任保险是医疗机构与保险机构之间的合同关系，与患者无关。
由于医疗责任保险不具有对外效力，仅仅对合同当事人存在约束力，不具有对外约束力，不象《机动车交通事故责任强制保险》那样具有对外效力。患者没有必要自找麻烦，按医疗责任保险合同处理医疗纠纷。
2、医疗纠纷根据医疗责任保险的保险额度为限进行调解，不利于充分保护患者的合法权益。
由于医疗责任保险合同都约定了保险赔偿限额，往往与患者受到的损害后果相差甚远，如因医疗过失造成患者残疾的，只要医疗机构承担主要责任，涉及的赔偿金额往往都在数十万元，而保险金限额仅仅二十万元，调解后还要向医疗机构索赔，特别是在差额巨大的情况下，不通过纠纷是很难达成赔偿协议的，还要通过诉讼解决。更何况保险机构出于自身利益的保护，也不会轻易认可医疗机构的过失责任，不会轻易主动理赔，不通过诉讼途径解决，反倒增加了环节，浪费了时间、精力，浪费了人力物力，因此不利于充分保护自己的合法权益。
3、医疗纠纷人民调解是在诉讼解决方式专业性不足的情况下寻求的一种解决方式，更加缺乏专业性，对医疗机构的责任认定存在技术障碍。
我国的医疗纠纷人民调解制度，实在人民法院法官专业化不足、诉讼程序缺乏专业特色、医疗纠纷诉讼解决途径不能满足现实的需要的情况下寻求的一种非诉讼替代解决方式，这种解决方式同样面临着专业性不足的问题。调解员虽然有些是从医疗机构甚至卫生行政部门退休人员中聘用的，但是缺乏法律知识和法律修养，律师则因为缺乏医学知识不能有效地参与，无论是保险机构人员还是患方，则对两方面的知识都可能缺乏，即使聘请了律师，但是如果不是熟悉医学专业知识、熟悉医疗行业的复合型律师的话，也很难说服医疗机构和调解员，达到理想的效果。
4、医疗纠纷的人民调解是建立在自愿基础上的，患方缺乏信息优势，缺乏调解优势，不利保护自己的利益。
在医疗纠纷的人民调解中，患方无论是与医疗机构相比还是与保险机构相比，都存在信息不对称的问题，都缺乏调解优势。特别是人民调解施以自愿为基础的，无论是医疗机构还是保险机构不能自愿承担赔偿责任，患方为了尽快得到赔偿，只有一步步做出让步，步步退却，才能得到为数不多的赔偿，不利于维护自己的应得利益。
5、调解协议缺乏法律强制力，可能造成调解后在诉讼的局面，浪费时间精力、财力物力。
由于疗纠纷人民调解释建立在自愿基础上的，达成的协议不具有法律强制力，协议的履行完全依靠自觉，一旦协议的义务人不肯自觉履行协议，患者还要通过诉讼程序确认协议的效力，然后进入执行程序，或者直接否定协议的效力启动诉讼程序，增加了纠纷解决的程序环节，自找麻烦。
六、它山之石，可以攻玉--国内外实践的启示
（一）国外经验给我们的启示
国外不仅有医疗责任保险，而且还有处理无过错医疗纠纷保险
（二）、机动车交通事故强制责任保险给我们带来的启示
医疗责任保险机构不能及时参与到医疗纠纷的解决程序，医疗机构不能及时从医疗纠纷甚至暴力冲突中解脱出来，是医疗机构对医疗责任保险失去信心和热情的主要原因，而保险费则还在其次。这就使我们想到机动车道路交通事故责任强制保险制度。由于法律规定机动车道路交通事故责任强制保险对第三人具有法律效力，事故的受害人可以直接向保险机构主张权利，超过保险限额的部分才有事故当事人按责任承担，从而使保险机构直接参与到纠纷的诉讼程序中，减轻了机动车道路交通事故责任人的负担，也及时保护了事故受害人的权益，受到广泛好评。这就为我们提供了解决医疗纠纷的新思路，这就使在医疗行业实施医疗责任强制保险法律制度，是保险机构及时介入医疗纠纷的解决，使医疗机构及时从医疗纠纷中解脱出来，专心的履行治病救人的职责。
七、对医疗责任保险关注多年的体会
早在2008年10月在“第十七届世界医学法学大会”上，笔者发表题为《过失论的发展对医疗纠纷解决法律趋向的影响及其启示》论文演讲中就提出建立医疗责任保险制度和处理无过错医疗纠纷保险制度。多年来，笔者多次参加河南省律师协会医事专业委员会等有关学术会议，与河南省卫生厅医调委的主官负责人沟通，密切关注医疗责任保险制度的实践效果。通过多年的观察与研究，笔者认为自己以前的观点在现实实践中有必要进行修正，这就将医疗责任保险制度修改为医疗责任强制保险制度。
八、医疗责任强制保险法律制度建立的必要性
由机动车道路交通事故责任强制保险法律制度的确立可以看出，强制保险只有在法律做出明确规定的情况下才具有对外效力，才能直接适用于合同以外的保险责任赔偿权利人。因此，医疗责任强制保险法律制度的确立也是如此亟需制定法律或法规，建立医疗责任强制保险法律制度。
由于当前医疗行业医疗矛盾冲突纠纷，在矛盾纠纷及决途径方面，亟需寻求新的突破，而医疗责任强制保险的对外效力可以保险机构及时介入，如果制度设计得当，还能起到使医疗机构及医务人员及时脱身于医疗矛盾冲突安心于治病救人的职责，从而使当前的医患矛盾冲突及时得到化解。
九、医疗责任强制保险立法
（一）立法依据
由于我国没有调整医疗关系的《医疗法》或者是《医疗关系法》、或者《医疗保护法》，不象机动车道路交通事责任强制保险那样，有《交通安全法》作依据，因此，医疗责任强制保险制度的制定依据，法律依据并不充分，主要是政策依据，即国务院关于2009年颁布的《中共中央、国务院关于深化医疗体制改革的意见》，相关的法律依据则有《保险法》、《清泉责任法》、《合同法》等。
（二）立法体例
在当前形势下，虽然急需从法律的高度制定调整医患关系、解决医疗纠纷的法律，但是由于制定法律的工程浩大、制定程序复杂严格，短时间内无法完成，远水救不了近火，不能解决燃眉之急，因此，制定法律不太现实。
但是，由于《合同法》规定合同当事人可以约定合同义务人直接向第三人履行合同，且不违反《保险法》的限制性强制规定，因此，可以考虑通过制定行政条例的方式规定在保险合同中有保险义务人直接向医疗责任赔偿权利人即患方支付赔偿金，即保险金。制约保险的限额，可以在合同中约定。
因此，笔者意见是先制定《医疗责任强制保险条例》，试行医疗责任强制保险，待取得一定经验，条件成熟后，再上升为法律。
（三）主要内容
《医疗责任强制保险条例》作为国务院制定的行政法规，具有在全国实行的适用范围效力，因此其内容应该详细且有一定的具体性。笔者认为，其内容除制订依据、目的、适用范围、基本概念与定义、当事人的权利义务、保险责任外，主要还应该包括以下内容：
首先，是要规定保险合同对合同以外第三人即患者的法律效力。
实施医疗责任强制保险的目的就是促使患方当事人及时找保险机构索赔，从而使保险机构及时介入到纠纷的解决程序中，既及时保护患者的权益，也是医疗机构及医务人员及时从纠纷中解脱出来，安心地治病救人。如果保险合同对第三人的效力，则不能达到上述目的，以前推行的医疗责任保险不受医疗机构欢迎的一个主要原因就是合同对患者没有法律效力，患者不能直接向保险公司索赔，医疗机构也不能引导患者直接喜爱能够保险机构索赔，保险机构也不可能也不会毫无根据直接向患者赔付。因此，在未来的《医疗责任强制保险条例》中应规定保险合同对合同以外第三人即患者的法律效力。
其次，除规定基本险以外，还要规定附加险。
医疗责任强制保险的基本险是责任保险，而附加险则是医疗责任以外原因造成的损害，原来推行的医疗责任保险包括医疗意外损害、医务人员遭受的人身损害、医疗场所责任、外请医务人员的医疗责任、实习生医疗责任。应该说，原来推行的医疗责任保险在保费收取中存在重复计算收费的问题，在医疗责任强制保险中应该注意克服重新计算的问题，通过条例的规定对附加险保费做出明确的计算标准、计算方法、计算范围。
再次，规定医疗责任的认定机构和认定程序、认定标准。
医疗机构医疗责任的表现形式复杂多样，医疗责任强制保险责任的认定较机动车道路交通事故的责任认定要复杂得多，医疗责任保险法律制度的建立必须设立专门的医疗责任认定机构和认定程序。这既是患者关心的，也是保险机构关心的。
需要特别注意的是，结合近几年医疗纠纷的鉴定时间来看，医疗过错责任的认定，需要在司法鉴定的基础上结合医学专家鉴定、医疗行政管理专家鉴定来进行，才更加科学。即保护患者的合法权益，也保护保险机构的利益，更保护医疗事业的长期稳定地健康发展。
第四，医疗机构的通知及配合调查义务
为了保险机构及时介入，及时获取有关信息资料，条例应该规定医疗机构在发生医疗责任事故或者医疗纠纷时及时通知保险机构，并保存原始病历资料，配合保险机构及时有关信息资料。
第五，强制险与商业险相结合
从《机动车道路交通事故责任强制保险》的实践情况来看，一般事故较抢险基本能够满足需要。但是，随着经济的快速发展，无论是城镇居民还是农村居民，人们收入和消费都在不断增长，事故损害的赔偿金额计算标准也水涨船高，特别是在农村居民与城镇居民赔偿标准逐步趋同的情况下，交强险限额已经越来越不能满足客观需要，商业险正在发挥着越来越重要的补充作用。
同样道理，医疗责任强制保险不能没有商业保险作为重要补充与支撑，因此，在医疗责任保险法律制度的实施中，也应该同时实施强制保险与商业保险相结合的方式，以此来保护患者的合法权益，保护医疗机构与医务人员的合法权益，保护我国医疗行业的长远健康发展。
第六，保险金限额与超额部分责任分担。
借鉴机动车交通事故责任强制保险的实践可以看出，恰当确定医疗责任强制保险的赔偿限额非常重要。特别是现在科学技术发展迅速，新技术、新设备、新药物、新方法层出不穷，为了挽救患者的生命，有时便不得不死马当作活马医，不得不冒风险尝试新方法、新技术或者新药物。另一方面，随着生活水平的提高，但是生活环境质量却越来越差，大气污染越来越严重，水污染已经渗入地下，生活或用水质量堪忧，花费农业的使用越来越普遍，食品生产者、经营者受利益驱动，掺杂使假行为越来越厉害，食品安全问题越来越严重，再加上生活节奏加快，工作压力、家庭压力、生活压力、竞争压力，个个鸭梨山大，是人们的身心长期处于高度紧张状态，且得不到缓解。各种未知的疾病也纷至沓来，给医疗行业带来巨大风险，医生也生活在巨大的压力之下，医疗责任事故在所难免，赔偿金额不断攀高，医疗责任强制险不可能全部负担，只能在已定限额内赔偿，超过限额的部分则要有医疗机构和或者商业保险部分来承担。当然，在强制险与商业险并存的情况下，商业险保费对医疗机构来言负担并不重，对保险机构来说风险也可以承受。
第七，医疗责任强制险与患者医疗意外保险相结合。
医疗意外保险是患者治疗期间在发生医疗意外造成伤害时由保险人支付保险金的保险险种，是在现有医疗科学技术条件有限的情况下，对患者医疗意外风险的救济方式。在医疗责任与医疗意外保险相结合的情况下，无论是发生医疗责任损害，还是发生医疗意外损害，患者都可以得到保险赔偿，减少损失，可以减少医患矛盾冲突，促进和谐医患关系的建立。
第八，医疗责任强制保险的免除条款。
由于医学技术发展的阶段性与新型疾病的突发性，现有医疗技术不可能至于相当一部分新型疾病，也不能治愈罕见病，因此，在此情况下，就应该免除医疗责任保险公司的赔偿责任；根据《侵权责任法》的规定，患者不配合治疗，造成损害后果，医疗机构及医务人员不承担责任，但是当事人双方均有过错的混合过错情况下，应该免除保险机构的不负责任；此外，医务人员或者第三人或者患者本人故意造成的患者人身损害责任，不属于保险机构保险赔偿的范围。以上情况，应当在责任免除条款中予以明确。
第九，特殊流行性疾病特殊处理原则。
从2003年非典型性肺炎，到今年流行的新型禽流感，都给患者造成不可预料的损失，没有特效药物，没有特效技术，甚至对疾病的认识都需要一个过程，疾病的治疗方法及药物都需要逐步检验、摸索，才能找到合适、有效的治疗方法。因此，患者的损失是不可避免的，而且可能是受害者众多，相当广泛，对保险机构存在极大的风险，甚至是破产的风险。因此，需要特事特办，特殊处理。
综上所述，医疗责任保险的实践证明，这种保险初衷是好的，但是在实际操作中存在许多问题，急需解决，医疗责任保险并没有达到预期的效果，甚至受到医疗行业与保险行业的消极对待，甚至是抵制，也带来了医患矛盾继续恶化，带来了医患冲突的继续发展。有必要建立新的医疗责任保险制度，以促进和谐医患关系的建立，存进社会和谐与稳定，而医疗责任强制保险制度不失为一条可行之路。
愿医患矛盾冲突越来越少，医患关系早日和谐。
 
 

[1]、 刘泽华律师，男，河南栋梁律师事务所三级律师，中国卫生法学会会员，河南省法学会刑法学研究会会员、律师学研究会理事，河南省律师协会民事业务委员会执行委员、金融业务委员会委员，河南省产业集聚区建设律师团成员，河南省“首届十佳法律援助律师”之一，第七届“中华全国律师论坛”优秀论文奖获得者，“第十七届世界医学法学大会”论文演讲者，《法制建设理论与实践》编审委员会编委。
 
 
 
 
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