案情简介
        患者何女士因牙齿缺损，到甲牙科诊所进行安牙。三年后，何女士经乙口腔医院检查，被诊断为（32-43牙龈）纤维性龈瘤伴钙化。同日，医院对其进行了43-32牙牙龈瘤手术切除和31.41.42.43翻瓣术。何女士认为其纤维性龈瘤系甲牙科诊所3年前对其治疗不当所致，遂起诉至法院，要求甲牙科诊所赔偿医疗费、交通费、营养费、、鉴定费、后续治疗费、精神损害抚慰金等5万余元。
法院审理 
        一审法院先后委托两家司法鉴定所进行鉴定，因甲牙科诊所未能提供门诊病历等诊疗记录，两家司法鉴定所均以鉴定材料不真实、不完整、不充分为由不予受理鉴定申请。 
        甲牙科诊所认为医疗行为是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为，安牙不是医疗行为，病历包括诊断证，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动的记录。安牙没有写病历的要件，不需要写病历。
        一审法院认为，甲牙科诊所自述在安牙前步骤为检查选择基牙，并对基牙进行打磨、取膜、灌膜，上述行为已经对何女士的牙齿产生了侵入性，应当属于医疗行为。甲牙科诊所作为医疗机构，没有对患者的治疗书写病历等诊疗记录，导致鉴定机构不予受理鉴定申请，应当推定其对何女士牙齿存在的损害后果具有过错，判决其赔偿2.5万元。甲牙科诊所不服提出上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析 
        目前，牙科诊所、社区诊所、村卫生室等医疗机构都存在为不写病历的情况，一旦发生医疗纠纷，因未写病历被推定承担损害赔偿责任时，才追悔莫及，本案涉及以下几个方面的法律问题 
        首先，关于医疗机构的认定问题。医疗机构，是指依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。我国医疗机构分为以下类别：1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；2、妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；3、社区卫生服务中心、社区卫生服务站；4、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；5、疗养院；6、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；7、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；8、村卫生室（所）；9、急救中心、急救站：10、临床检验中心；11、专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；12、护理院、护理站；13、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心；14、其他诊疗机构。医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，他们与疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）以及急救站等，共同构成了我国的医疗机构。本案中的牙科诊所显然属于医疗机构，其执业必须遵守我国有关法律、法规和医疗技术规范。
        其次，关于病历书写的问题。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定“本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理”。本案中的牙科诊所以及社区诊所、村卫生室（所）等规模较小的医疗机构也应当建立健全病历管理制度，医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。病历管理制度是为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

        第三，关于安牙是否属于医疗行为的问题。《医疗机构管理条例实施细则》规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。牙科诊所安装假牙需要检查确定基牙并进行打磨，然后取模、灌模，给患者做临时的假牙，对打磨的牙齿进行保护，将牙齿做好后进行安装，符合《医疗机构管理条例实施细则》所规定的使用药物、器械及手术等方法，改善功能，帮助患者恢复健康的活动。法院据此没有支持牙科诊所的主张。
        另外，关于“推定过错”的适用情形问题。过错推定也叫过失推定，根据法律规定，受害人在诉讼中，能证明违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果行为实施方不能证明损害的发生己方无过错，那么就从损害事实的本身推定其在致人损害、致物损失的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。即将于明年实施的《民法典》中也规定，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案中甲牙科诊所因未书写病历，导致其诊疗行为是否存在过错及原因力大小问题无法通过司法鉴定的方式予以明确，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，被推定为在诊疗行为中存在过错。司法实践中被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题，在医疗纠纷案件中，病历资料是最重要的证据，医疗机构一定要加强病历管理，以此规避风险，保障医患双方合法权益。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）