作者：医法汇
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案情简介
患者倪先生（72岁）因“间断头晕7天，伴右下肢活动不灵2天”入住县中医院，初步诊断“中医诊断：眩晕病，肝阳上亢证；西医诊断：腔隙性脑梗死，高血压病2级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级、糖尿病？腰椎间盘突出症”。在住院期间，诊治医师分两次开具双氯芬酸钠缓释胶囊各一盒，50mg*20片，执行护士分别于诊治医师开具处方当日实际给付患者双氯芬酸钠缓释胶囊各一盒。住院一周后晚21时，患者突发腹痛加重，查见腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失，急查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎，经会诊后，同意转上级医院进一步诊治。
次日上午10时，患者转入市医院，初步诊断为：1.空腔脏器穿孔胃穿孔？十二指肠穿孔？2.弥漫性腹膜炎；3.胆囊结石、胆囊炎；4.陈旧性心梗。医方向患者家属谈明病情，患者病情危重，以保守治疗为主。住院一周后，患者突然意识不清，呼之不应，呼吸消失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反应消失，抢救一小时后，自主呼吸及自主心律未恢复，患者家属要求放弃抢救，自动出院，患者于出院当日死亡，未尸检。
患方认为，县中医院医护人员违反医疗规章及诊疗、护理操作规程使患者重复、超量服用非甾类抗炎药和假药（舒筋活络胶囊）致空腔脏器穿孔后病情无法控制而死亡，起诉两家医院要求赔偿53万余元。


法院审理
诉讼中，因患者死亡后未进行尸检，死亡原因不明，鉴定机构无法鉴定医疗过错与死亡后果之间的因果关系，经法院释明后，患方变更鉴定申请事项为请求对县中医院对患者在该院住院期间的诊疗过错（含转院过错）及与患者空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎之间的因果关系及参与度进行司法鉴定；请求对市医院的医疗过错进行鉴定（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎至病危抢救期间的过错）进行司法鉴定。
鉴定意见认为县中医院对患者的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的损害后果（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。市医院的诊疗行为未发现明显过错。第一，县中医院在对患者的医疗过程中使用了3种非甾体抗炎药（阿司匹林、萘普生、双氯芬酸钠），单药用量剂量和服法未超出药品说明书一般用量，但同时用药发生副作用的风险增大，且非甾体类抗炎药不宜联用，医方用药未按药品说明书规范用药，存在过错。县中医院住院病案既往史未见患者患有消化系统的慢性病史，故患者的空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎与医方的不规范用药有关；第二。患者突发腹痛加重，查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎。医方在发现患者出现空腔脏器穿孔、急性腹膜炎并患有多种慢性疾病（高血压2级很高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病等），应第一时间手术探查，以明确腹腔感染来源，而不应是转院。即便转院也应先采取其他医疗措施，并应在转院途中安排医护人员陪同，医方仅做出院处理，存在过错；第三，县中医院对患者口服药的用药监督、管理有缺陷，在患者病历中无法得知患者的实际用药情况。
一审法院认为，依据鉴定意见，对于患者因空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎的医疗费用及相关支出县中医院应当承担90%赔偿责任；因患者未进行尸检，其死亡原因不明，无法从司法鉴定技术角度给出患者的死亡后果是否与县中医院的诊疗过错行为具有因果关系的结论。根据患者在市医院出院记录记载“出院诊断：1.空腔脏器穿孔，胃穿孔？十二指肠穿孔？”，患者的死亡原因与病历记载的诊断结论有着高度的关联性，酌定县中医院对患者的死亡后果承担30%的责任。判决县中医院赔偿患方各项损失共计16万余元，市医院不承担赔偿责任。
县中医院不服提起上诉，二审中市医院认为，结合患者在县中医院的病历资料以及鉴定意见可以明显看出，正是因为县中医院的诊疗行为过错导致患者出现了空腔脏器穿孔及急性腹膜炎，且患者在转出该院时病情已十分危重，这也是最终导致患者病重身亡的主要原因。二审法院判决驳回上诉，维持原判。


法律简析
药品直接关乎人民群众的身体健康和生命安全，是老百姓最关心、最直接、最现实的民生问题，近年来，药品安全方面的事件屡有发生。国家对于药品的质量及审批手续都有严格的制度把关，并制定了多部法律法规，同时要求药品的使用说明书和标签中应当注明药品通用名称、成份、性状、适应症或者功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏等内容。
非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，是全球使用最多的药物种类之一。非甾体抗炎药具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。随着NSAIDs使用的增多，这类药物的安全使用问题也越来越受到临床医师、药师、患者、社会和政府的关注。特别是默沙东公司于2004年10月宣布主动从全球市场撤回万络（罗非昔布）；美国食品药品监督管理局（FDA）认为NSAIDs存在潜在的心血管和消化道出血风险，要求这些药品生产厂家在其说明书中提出警示，这使NSAIDs的安全用药成为全球医药界的热点问题。在实际使用NSAIDs时，不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为会导致不良反应的叠加。NSAIDs的不良反应可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。
根据双氯芬酸钠、萘普生、阿司匹林药品说明书中记载，双氯芬酸钠不良反应主要为胃肠道刺激症状，少数可出现胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜出血、穿孔等，与阿司匹林或其他水杨酸类药物使用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向增加。萘普生片与其他非甾体抗炎药同用时，胃肠道的不良反应增多，并有溃疡发生的危险。阿司匹林与其他非甾体抗炎镇痛药同用时可降低本药的生物利用率，且胃肠道副作用（包括溃疡、出血）增加，还增加其他部位出血的风险。根据规定，处方一般不得超过7日用量，本案中，鉴定意见认为医方同时使用3种非甾体抗炎药，发生副作用的风险增大，医方诊治医师超量开具处方药、诊治护士超量给付处方药，药师也未对处方用药适宜性进行审核，医方用药不规范，从而被法院认定存在过错。
同时，根据规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。且转院前应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。本案中，医方具有开展开腹手术的资质，在患者出现空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎时，病情紧急，医方应第一时间探查，或就近转至条件更好的医院，但医方未安排医护人员陪同，被法院认定存在过错。
药品安全是全社会所共同关注的公共卫生事件，药品安全监控更是一项长期的任务，相关部门应严防严管严控药品安全风险，持续深化药品监管改革，全面加强药品监管能力建设，保障人民群众用药安全有效。医师也应该严格遵守法律法规，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，将所使用药物的疗效、使用禁忌、使用方法、不良反应，以及发生不良反应后的应对措施，对患者进行详尽告知，做到合理检查、合理用药、合理治疗，避免药品安全事故。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）