【案情经过】

2014年6月28日，小源（不满一周岁）因发热39.5度到当地妇幼保健院门诊治疗3天。

2014年7月1日，小源在院方住院治疗，诊断为肺炎。

2014年7月5日出院，7月7日又因发热到院方门诊治疗。

2014年7月8日早晨诊断为毛细支气管炎，后在医院哭了一夜。

2014年7月9日早晨8时左右小源发烧39.7度，9点左右小源口吐白沫、脚青、嘴青、腿伸直，哭声止，后转进重症监护室22天，（呼吸机支持呼吸8天，吸氧18天），引发吸入性肺炎，造成重症肺炎、心脏和呼吸衰竭诊断。

2014年7月18日，院方开具头颅CT，但未进行该项检查。

2015年3月3日，小源因不会坐、不会走、不会说到医院检查，诊断为脑性瘫痪并智力低下。

2015年4月16日，经市中区残疾人联合会评定为肢体三级残疾，并下发残疾证。

2015年7月，小源父母向人民法院提起诉讼，要求医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、交通费、复印费、精神抚慰金共计63万余元，按50%比例主张31万余元。

2017年5月26日，市中区残疾人联合会重新评定为一级残疾，并下发残疾证。

【司法鉴定】



该案件一共申请了九次鉴定，有八次被退鉴，其中第七次某司法鉴定中心的鉴定意见为：被鉴定人小源在医院诊疗过程中，医方病历书写基本符合要求，可以反映病历和病情变化，在患者诊疗过程中，医院存在未尽相关注意义务（高危产科病房系统管理、I级护理决定卧床休息）、临床诊疗欠妥（无宫颈评分、延误妊娠期糖尿病的诊断并失去了分娩过程中妊娠期糖尿病的治疗；现有材料未见相关书面告知亦未见前期明确诊断或考虑诊断，一定程度上延误患儿脑瘫治疗），对原告小源的诊疗过程存在过错，过错对原告的身体伤害有因果关系。



【患方诉称】

原告2014年7月9日口吐白沫、脚青、嘴青、腿伸直，此症状符合抽风的表现，高热惊厥发生在6-12个月婴儿之间，医生们没有按抽风诊断去治疗，加上时间延误导致窒息。结合原告以前的病历及并发症，脑膜炎已成事实。7月18日被告开具头颅CT检查单，但没做，没有头部病情的治疗和告知，以致延误脑膜炎治疗的最佳时机，病情出现恶化。根据第七次鉴定司法鉴定中心出具的鉴定意见，被告的诊疗行为存在过错，且与原告的肢体残疾存在因果关系。综上，被告的诊疗行为存在严重过错，导致原告大脑严重缺氧造成脑瘫，并且身体受到伤害，该过错与患方的损害后果之间存在因果关系，为维护原告合法权益，请求法院判如所请。

【院方辩称】

原告诉状与事实不符。原告在被告处共住院三次，第一次在新生儿科住院42天，因胎龄28周+3天，胎膜早破，胎盘早剥早产，出生体重1.47KG，无呼吸，皮肤青紫，心率50次/分，无肌张力，窒息复苏后10分钟进入入住新生儿科重症监护室，出院诊断早产儿极低出生体重儿，新生儿重度窒息复苏后，新生儿低血糖，心肌损害，颅内出血，新生儿肚脐炎症、新生儿黄疸，卵圆孔未闭，动脉导管未闭，早产儿贫血上消化道出血。原告第二、三次入住我院儿科期间主要是呼吸系统、心血管系统疾病予以对症治疗，2014年8月1日出院，出院诊断重症肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭，期间并未抽风表现，也未出现脑膜炎症状。原告2015年3月3日诊断为脑性瘫痪、智力低下根本原因是早产发育不全，与诊疗行为无关联，如此严重的超早产儿脑组织结构发育不完善，决定功能不健全，产生脑功能异常——脑瘫。原告母亲入住我院产科时42岁，系高龄产妇，患有糖尿病、慢性乙型性病毒肝炎，出院诊断宫腔感染，单脐动脉，脐带脱垂，胎盘早剥，早产儿苍白窒息脐带扭转。如此孕周出生的孩子，不要说是四年前，就是现在脑功能异常即脑瘫的发生率也是极高的，是早产儿最常见、最严重的并发症之一，是极度早产的必然结果，是自然规律，要求医院治愈该疾病是违背自然规律，不科学的，不应将责任归结为被告原因。鉴定中心出具的鉴定意见明显与客观事实不符，鉴定结论不专业、不科学、不客观、不公正，做出鉴定结论依据不足，不宜作为案件裁判的依据。

2017年11月，院方向法院递交了重新鉴定申请书。

【法院认为】

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告提交了医患沟通记录、阴道分娩知情同意书。胎膜早破诊疗知情通知书、早产知情通知书、早产儿病情与治疗知情通知书等证据，虽原告家属也在告知书上进行了签字确认，但这种告知多为一般性、程序性、格式性的告知，对于原告这种高危病人，被告的告知义务没有特别具体和详尽。且原告在被告前两次诊疗期间，被告并未作出脑瘫的确诊诊断，诊疗行为欠妥。故对于被告这种告知程度及诊疗行为，不能够完全免除其责任。

关于本案过错比例的认定问题。本院认为，原告母亲在分娩前患有多种疾病且系28周高危妊娠、高龄产妇、先兆早产，系容易出现新生儿脑瘫等疾病的高危人群。原告在被告诊疗期间，被告市妇幼保健院曾于2014年7月18日，开具头颅CT检查单，原告监护人未能带原告进行检查，也从一定程度上延误病情。对原告的病情，其自身存在着一定的过错。司法鉴定中心是原、被告共同选定的鉴定机构，鉴定程序合法，该鉴定结论载明，被告存在未尽相关注意义务、临床诊疗欠妥，该鉴定结论虽未明确具体的过错参与度，对其真实性及合法性，本院予以采信。对被告的诊疗行为与过错参与度的比例，结合原告的病情及被告的整个诊疗过程，本院认为，被告的诊疗行为与原告伤情之间存在着间接因果关系，属于辅因因素。本院酌定认定被告承担25%的赔偿责任。原告对自身的损害后果，应承担75%的责任。对被告提出要求鉴定人出庭接受质询的申请，超出了举证期间，本院不予允许。

对原告主张的残疾赔偿金，本院认为，伤残等级应由司法鉴定机构进行评定，原告提交残疾证系残疾人联合会认定，不能作为主张伤残赔偿金的依据，对原告主张的伤残赔偿金，本院不予支持。

综上，判决被告赔偿原告医疗费、伙食补助费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、复印费共计7万余元。

【法律简析】

病历材料是司法鉴定机构出具鉴定意见的重要依据，如果当事人对病历的真伪存疑，直接就会导致医疗过错鉴定无法进行。实践中有太多类似的案例，患方认为病历不真实从而拒绝进行鉴定，结果因无法确定医方过错及因果关系而败诉。

本案历经三年，申请司法鉴定的过程一波三折，精彩之处就在于多次被退鉴后又“起死回生”，虽未能鉴定伤残等级，但终经医疗过错鉴定确定医方诊疗过程中存在过错且该过错与脑瘫的损害后果具有因果关系，构成了医方承担医疗损害责任的前提条件。在多次退鉴且无法做伤残鉴定的情况下，法院考虑到医方确实存在告知义务及胎儿出生后的注意义务的履行瑕疵，正是这些过错有导致脑瘫因素的存在，酌情判处医方承担25%的责任，这也是本案的关键点所在。本案中医方过错可从两部分分析：

1、分娩前风险评估不力，助产过程中诊疗护理行为记录欠规范、会诊制度不完善，未尽全面告知义务，侵害了患者的知情同意权和选择权，在产妇不知情的情形下，没有向产妇明确解释顺产和剖腹产以及使用催生素对新生儿的利弊及危害。使用催生素不当，造成患儿出生窒息，颅脑出血，直接导致陈述人脑部神经损伤。新生儿窒息是导致脑瘫发生的第二大原因，尤其重度窒息将会对患者大脑造成很严重的伤害，甚至导致发生脑水肿或者颅内脑出血的情况。新生儿窒息引起的脑组织损伤就很容易发生脑瘫，从而导致孩子发生各种脑瘫症状。

2、分娩后未尽到医疗机构应尽的高度注意义务，临床诊断错误，误诊误治，一再延误最佳治疗时机。医方在为患者分娩及婴儿出生后的诊疗上存在观察不细致，理治疗欠佳，由其是患儿出现不明原因高烧惊厥时，未能尽到医院应尽的高度注意义务，未查明病因就安排患儿出院，出院仅3天患儿再次因病情加重入院，这也使患儿进一步丧失了及时发现治疗的最佳时机。在患儿再次住院期间及出院后，依然没有意识到可能患有脑瘫的危险，没有做应有的告知及后续检查的告知，致使彻底丧失了及早发现治疗的机会。

值得注意的是，患者小源的父母在明知为高危妊娠、先兆早产的情况下仍坚持要分娩，并且在医方开具头颅CT检查单后没有及时为患者做检查，也应当对脑瘫的损害后果承担一部分责任。患者年龄尚小病情还未稳定，且脑瘫成因复杂，未能做伤残鉴定，仅凭残疾联合会下发的残疾证无法主张伤残赔偿金。所以本案中患方没有一味地要求医院承担全责，而是理性的按责任比例主张赔偿，是非常理智的做法。该案中的赔偿金仅主张至起诉时，而幼儿脑瘫是一辈子的事情，该次的判决结果在一定程度上有助于小源后续护理费、医疗费以及病情稳定后经伤残鉴定确定的伤残赔偿金的索赔，为小源的成长提供了保障。

(本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）