成功案例
午休时间办不了入院手续，患者的死亡谁来负责？
作者：张勇 律师 时间：2018年09月27日
【事情经过】
患者因心前区不适3天至当地区医院治疗，考虑急性下壁心梗，后经被告某三甲医院急救中心转运，于当日12时08分到达被告处，入住心外科病房观察室，初步诊断为急性心肌梗死可能、高血压（极高危）。之后被告向患者家属发出高危告知书及办理入院手续通知，但因适逢午休时间，办理入院手续的窗口关闭，被告亦未将患者作为急诊病人安排入院，故患者直至当日14时57分才得以完成入院手续。当日15时30分，患者在卫生间突然晕厥，抢救无效死亡。
【司法鉴定】
诉讼中经法院委托，某司法鉴定中心作出司法鉴定意见：医院对患者病情严重程度的认知及重视不够，表现在：患者入院后，被告未对患者病情的严重性，告知不足，未告病危；患者12：00左右入住被告心外科病房观察室，14：57办理完住院手续，在此期间，被告未给予相应的检查（12导联心电图、心肌酶谱、血电解质等）及对应的治疗，以上过错与患者的死亡有一定因果关系。但患者15：30如厕时突然死亡，考虑系心源性猝死，此系病情突发，临床无法预料、难以预防，患者死亡的主要原因为疾病的严重程度所致，故评定本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在对病情认知及重视程度不够、入院后未行相应检查及治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系，责任程度为次要责任。
【法院审理】
法院认为，被告对患者病情严重程度的认知及重视不够，表现在：
一、对于心血管疾病的治疗，时间是重要元素之一，而本案中患者从到达被告处直至办理完入院手续历时近3个小时，对于心肌梗塞发作期的患者而言，显然过长。
二、根据查明的事实，造成这一状况表面上看似有两方面原因：首先，被告在作出将患者收治入院的决定时，已是中午门诊停诊时间，入院手续办理窗口关闭，患者客观上无法办理入院手续；其次，患者家属在下午入院手续办理窗口开放后未及时办理入院手续。
三、究其根本，仍是被告的原因，因为门诊办理入院手续窗口午休，被告的接诊医师应当清楚，被告也完全了解就医流程，即被告实施诊疗措施的前提系在患者正式入院以后。但就上述两个关系到患者能否及时获得治疗的因素，被告没有给予相应处理，既无安排患者家属通过急诊窗口办理入院手续，亦未告知患者家属入院后方能接受相应检查治疗的流程，以引起患者家属的紧迫感，可见被告对患者病情严重程度认识不足。
四、在此认知基础上，被告未给予患者相应及时的检查治疗，以至于患者随着其自身疾病发展而死亡，被告作为一家三级甲等医疗机构，上述医疗过错行为与其应有医疗水平不相当，本院结合被告过错行为对患者人身损害结果的原因力大小，同时亦对被告出现此类医疗过错进行一定的警示，酌定被告承担30%的责任。
【法律评析】
很明显，该案是一起延误治疗致死的医疗纠纷案件，但本案中的“延误”却是由于未能及时办理入院手续，导致患者不能得到及时治疗，最终发生了这样的悲剧，这同时也反映出了该医院的管理及现行医疗体制中存在的一些问题。
患者经外院以急诊形式转入，入住观察室时诊断为急性心肌梗死可能，该病致死率高。在高度怀疑急性心肌梗死情形下，应对其行进一步检查确诊，根据对急诊患者处置规范除常规测量患者生命体征外，毛细血糖、心电图检查、血氧饱和监测等也要作为就诊常规检查。而问题就在于，本案中医院向患者发出办理入院手续通知时，适逢午休时间，办理入院手续的窗口关闭，患者及其家属对入院的相关流程不熟知。医院在答辩时称，在患者没有办理入院手续的情况下，医院不可以进行有创检查。根据《中国医院质量安全管理》的相关规定，医疗机构应为在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内危及患者生命的危急重症患者开通绿色通道，其中包括心肌梗死。本案中患者以急诊到达被告处，考虑心肌梗死可能，却因入院窗口关闭、医院未开通绿色通道导致其长达3个小时未得到相关诊疗，且被告作为三级甲等医院，对绿色通道制度的建设及管理存在一定的疏漏。
急性心肌梗死（AMI）发病突然，并且病情发展迅速，从发病到接受诊疗的过程中往往容易出现延误，甚至医疗行为还未能介入就已经发生死亡的结果。导致畸形心肌梗塞死亡率高而早期介入治疗（PPCI）比例低下的主要原因可以分为两个主要方面：
一是患者发病后延迟就医。从我国急性冠状动脉综合征的注册研究结果来看，我国急性心肌梗死（AMI）患者发病后就诊于二级医院的平均时间为5小时、三级医院为8小时，而再灌注治疗的最佳时间窗是在发病后2~3小时以内。因此，发病后呼叫120或就医时间延迟错过了最佳治疗时机是导致许多患者未能接受PPCI治疗或溶栓治疗的主要原因。
二是医疗系统内缺乏快速救治绿色通道，包括院前急救系统的延误、不具备PPCI能力的基层医院内延误、PPCI医院内的延误以及医院之间转诊延误，中国AMI规范化救治项目I期结果表明，接受溶栓治疗的患者从进入医院大门开始到实施溶栓的平均时间为83分钟，远远超过了指南要求的30分钟；而接受PPCI的患者平均门-球时间为112分钟，也远远超出了指南中90分钟的基本要求，说明非PPCI医院和PPCI医院均未建立起救治AMI患者的快速通道。上述因素共同造成了我国AMI患者发病后早期再灌注治疗率低，这是导致我国AMI患者死亡率居高不下的主要原因。①
为提高我国医疗救治水平， 2017年国家卫生和计划生育委员会（现为国家卫生健康委员会）发布了《胸痛中心建设与管理指导原则》，要求建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式，建立胸痛中心绿色通道，及时接诊患者，建立院前院内无缝衔接流程，提高医疗机构的诊疗服务水平及质量。本案中被告医院以传统救治模式，从接诊到入院耗时三个小时，倘若建立胸痛中心通过绿色通道，及时实施相关治疗患者则极有可能避免死亡后果。
胸痛中心就是以急性胸痛为临床表现的危重患者提供的快速救治通道，协同120急救中心联合多家医疗机构共同组成的急救网络通过多学科合作，实现对危重急性胸痛患者提供快速救治，降低危重疾病的死亡率。简单来讲，胸痛中心就是通过区域性救治体系的建设，建设胸痛患者快速救治绿色通道，缩短患者的救治时间，达到对患者的紧急救治。目前胸痛中心的建立不仅是改善治疗过程中的不足，优化诊疗流程，同时也是医疗急救模式的创新。随着医学科学的进步，医改政策的进行中，胸痛中心作为一个全新的诊疗模式会极大的提高诊疗服务技术，降低危重急性患者的死亡率，减少医疗纠纷的发生。
注释
①摘自《中国胸痛中心认证的目的和意义》作者：向定成，单位：解放军广州军区广州总医院。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
患者因心前区不适3天至当地区医院治疗，考虑急性下壁心梗，后经被告某三甲医院急救中心转运，于当日12时08分到达被告处，入住心外科病房观察室，初步诊断为急性心肌梗死可能、高血压（极高危）。之后被告向患者家属发出高危告知书及办理入院手续通知，但因适逢午休时间，办理入院手续的窗口关闭，被告亦未将患者作为急诊病人安排入院，故患者直至当日14时57分才得以完成入院手续。当日15时30分，患者在卫生间突然晕厥，抢救无效死亡。
【司法鉴定】
诉讼中经法院委托，某司法鉴定中心作出司法鉴定意见：医院对患者病情严重程度的认知及重视不够，表现在：患者入院后，被告未对患者病情的严重性，告知不足，未告病危；患者12：00左右入住被告心外科病房观察室，14：57办理完住院手续，在此期间，被告未给予相应的检查（12导联心电图、心肌酶谱、血电解质等）及对应的治疗，以上过错与患者的死亡有一定因果关系。但患者15：30如厕时突然死亡，考虑系心源性猝死，此系病情突发，临床无法预料、难以预防，患者死亡的主要原因为疾病的严重程度所致，故评定本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在对病情认知及重视程度不够、入院后未行相应检查及治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系，责任程度为次要责任。
【法院审理】
法院认为，被告对患者病情严重程度的认知及重视不够，表现在：
一、对于心血管疾病的治疗，时间是重要元素之一，而本案中患者从到达被告处直至办理完入院手续历时近3个小时，对于心肌梗塞发作期的患者而言，显然过长。
二、根据查明的事实，造成这一状况表面上看似有两方面原因：首先，被告在作出将患者收治入院的决定时，已是中午门诊停诊时间，入院手续办理窗口关闭，患者客观上无法办理入院手续；其次，患者家属在下午入院手续办理窗口开放后未及时办理入院手续。
三、究其根本，仍是被告的原因，因为门诊办理入院手续窗口午休，被告的接诊医师应当清楚，被告也完全了解就医流程，即被告实施诊疗措施的前提系在患者正式入院以后。但就上述两个关系到患者能否及时获得治疗的因素，被告没有给予相应处理，既无安排患者家属通过急诊窗口办理入院手续，亦未告知患者家属入院后方能接受相应检查治疗的流程，以引起患者家属的紧迫感，可见被告对患者病情严重程度认识不足。
四、在此认知基础上，被告未给予患者相应及时的检查治疗，以至于患者随着其自身疾病发展而死亡，被告作为一家三级甲等医疗机构，上述医疗过错行为与其应有医疗水平不相当，本院结合被告过错行为对患者人身损害结果的原因力大小，同时亦对被告出现此类医疗过错进行一定的警示，酌定被告承担30%的责任。
【法律评析】
很明显，该案是一起延误治疗致死的医疗纠纷案件，但本案中的“延误”却是由于未能及时办理入院手续，导致患者不能得到及时治疗，最终发生了这样的悲剧，这同时也反映出了该医院的管理及现行医疗体制中存在的一些问题。
患者经外院以急诊形式转入，入住观察室时诊断为急性心肌梗死可能，该病致死率高。在高度怀疑急性心肌梗死情形下，应对其行进一步检查确诊，根据对急诊患者处置规范除常规测量患者生命体征外，毛细血糖、心电图检查、血氧饱和监测等也要作为就诊常规检查。而问题就在于，本案中医院向患者发出办理入院手续通知时，适逢午休时间，办理入院手续的窗口关闭，患者及其家属对入院的相关流程不熟知。医院在答辩时称，在患者没有办理入院手续的情况下，医院不可以进行有创检查。根据《中国医院质量安全管理》的相关规定，医疗机构应为在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内危及患者生命的危急重症患者开通绿色通道，其中包括心肌梗死。本案中患者以急诊到达被告处，考虑心肌梗死可能，却因入院窗口关闭、医院未开通绿色通道导致其长达3个小时未得到相关诊疗，且被告作为三级甲等医院，对绿色通道制度的建设及管理存在一定的疏漏。
急性心肌梗死（AMI）发病突然，并且病情发展迅速，从发病到接受诊疗的过程中往往容易出现延误，甚至医疗行为还未能介入就已经发生死亡的结果。导致畸形心肌梗塞死亡率高而早期介入治疗（PPCI）比例低下的主要原因可以分为两个主要方面：
一是患者发病后延迟就医。从我国急性冠状动脉综合征的注册研究结果来看，我国急性心肌梗死（AMI）患者发病后就诊于二级医院的平均时间为5小时、三级医院为8小时，而再灌注治疗的最佳时间窗是在发病后2~3小时以内。因此，发病后呼叫120或就医时间延迟错过了最佳治疗时机是导致许多患者未能接受PPCI治疗或溶栓治疗的主要原因。
二是医疗系统内缺乏快速救治绿色通道，包括院前急救系统的延误、不具备PPCI能力的基层医院内延误、PPCI医院内的延误以及医院之间转诊延误，中国AMI规范化救治项目I期结果表明，接受溶栓治疗的患者从进入医院大门开始到实施溶栓的平均时间为83分钟，远远超过了指南要求的30分钟；而接受PPCI的患者平均门-球时间为112分钟，也远远超出了指南中90分钟的基本要求，说明非PPCI医院和PPCI医院均未建立起救治AMI患者的快速通道。上述因素共同造成了我国AMI患者发病后早期再灌注治疗率低，这是导致我国AMI患者死亡率居高不下的主要原因。①
为提高我国医疗救治水平， 2017年国家卫生和计划生育委员会（现为国家卫生健康委员会）发布了《胸痛中心建设与管理指导原则》，要求建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式，建立胸痛中心绿色通道，及时接诊患者，建立院前院内无缝衔接流程，提高医疗机构的诊疗服务水平及质量。本案中被告医院以传统救治模式，从接诊到入院耗时三个小时，倘若建立胸痛中心通过绿色通道，及时实施相关治疗患者则极有可能避免死亡后果。
胸痛中心就是以急性胸痛为临床表现的危重患者提供的快速救治通道，协同120急救中心联合多家医疗机构共同组成的急救网络通过多学科合作，实现对危重急性胸痛患者提供快速救治，降低危重疾病的死亡率。简单来讲，胸痛中心就是通过区域性救治体系的建设，建设胸痛患者快速救治绿色通道，缩短患者的救治时间，达到对患者的紧急救治。目前胸痛中心的建立不仅是改善治疗过程中的不足，优化诊疗流程，同时也是医疗急救模式的创新。随着医学科学的进步，医改政策的进行中，胸痛中心作为一个全新的诊疗模式会极大的提高诊疗服务技术，降低危重急性患者的死亡率，减少医疗纠纷的发生。
注释
①摘自《中国胸痛中心认证的目的和意义》作者：向定成，单位：解放军广州军区广州总医院。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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