律师随笔
不要小瞧“案由”，选错你的损失就大了
作者：张勇 律师 时间：2018年05月14日
【案情简介】
治疗历程
2015年7月28日县中医院出入院诊断为颈椎病、腰椎间盘突出症、双膝骨性关节炎
2015年8月10日县中医院诊断做背部按摩，按摩师在按摩右腰部用力过猛时关节打滑，当时出现腰骶部剧烈疼痛，再次入院诊断
2015年9月2日
市医院出入院诊断为腰椎源性神经痛
2016年3月18日某总医院,该院行右侧股骨髋关节镜检查清理术，检查诊断右髋关节圆韧带断裂
2016年5月12日市人民医院院核磁共振检查:右侧競关节腔少量积液及右侧滑膜炎,右侧股骨头改变,考虑缺血性坏死
【司法鉴定】
2016年5月16日伤残鉴定，鉴定结果：
刘女士直接连接右髋关节的圆韧带断裂其伤残程度评定为玖级伤残
2016年8月22日医疗过错鉴定鉴定结果：
1、刘女士右髋关节圆韧带断裂是新鲜损伤
2、可根据圆韧带断裂临床表现(剧痛、完全限制活动)来推定受伤时间；
3、刘女士右髋关节的圆韧带断裂与右髖关节活动功能部分丧失和股骨头坏死之间存在因果关系
2016年8月26日伤残鉴定，鉴定结果：
刘女士右股骨头坏死其伤残程度评定为捌级伤残
【一审判决】
一审法院认为，患者与县中医院形成了医疗服务合同关系。患者于2015年8月12日到县中医院作腰背部按摩，按摩医师在按摩右腰部因用力过猛肘关节打滑，当时出现腰骶部剧烈疼痛而再入院接受治疗。从患者入住县中医院前后症状及经市医院、某总医院治疗经过分析判断，患者是在县中医院接受治疗中受伤造成圆韧带断裂。患者的伤害与县中医院的医疗行为有因果关系。患者右股骨头是缺血性坏死，股骨头供血是多方面，圆韧带断裂会引起髋关节局部血供不好，对股骨头供血有影响，并不必然导致股骨头坏死，造成圆韧带断裂对原告右股骨头坏死有影响，但不是主要因素。故判令县中医院承担40%的赔偿责任。判决县中医院支付患者各项赔偿金共计18万余元，其中，精神损害抚慰金根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第（三）项的规定，结合患者的伤残等级及精神损害情况，酌情支持15000元。
【二审判决】
二审法院认为，患者因身体疾病到县中医院接受治疗，双方形成医疗服务合同关系。故双方在合同履行过程中应当遵行诊疗规范。县中医院在履行医疗服务合同过程中按摩医师因没有按规范操作致按摩后患者疼痛难忍，存在过错，应当承担相应的责任。本案患者以县中医院作为被告选择以医疗服务合同纠纷起诉是依法处分自己的民事权利和诉讼权利，但在此法律关系下患者主张精神损害抚慰金不应得到支持。医疗服务合同关系不同于消费关系，消费过程中追求结果的确定性。虽然医疗也是服务，但医疗行为面对的是及其复杂的个体的生命和健康，医疗行为只能强调方法手段的正确，而不能强调确定的结果，故一审判决适用法律错误。依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，判决撤销一审判决，县中医院赔偿患者医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、后续治疗费共计10万余元。
【法律评析】
2011年4月1日起施行的最高人民法院《民事案件案由规定》在第120个三级案由“服务合同纠纷”项下列了“医疗服务合同纠纷”作为第四级案由，同时在第351个三级案由“医疗损害责任纠纷”项下列了“侵害患者知情同意权责任纠纷、医疗产品责任纠纷”作为第四级案由。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”因此，在医患纠纷案件中，患者因医疗机构及其工作人员的医疗过错行为受到损害时，既可以提起违约之诉，要求医疗机构承担合同责任，也可以提起侵权之诉，要求医疗机构承担侵权赔偿责任。
民事案件的案由应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定，法院原则上不能依职权改变案件的案由，不同案由的选择，不仅会影响到案件的性质，也关系到如何正确的适用法律等问题。
一、法律适用不同
医疗损害责任纠纷适用的法律依据主要是《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。
医疗服务合同纠纷应当适用《中华人民共和国合同法》及相关司法解释。目前在《中华人民共和国合同法》中还没有关于“医疗服务合同”的特别规定因此医疗服务合同仍属于无名合同，患者到医疗机构挂号后，即视为双方通过真实意思表示，建立了医疗服务合同关系。而对于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务如餐饮、住宿等发生的医疗服务合同纠纷还应适用《消费者权益保护法》等法律的规定。
二、赔偿范围不同
医疗损害责任纠纷属于侵权之诉，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”以及第二十二条的规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”
医疗服务合同之诉的性质为违约之诉，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”第一百一十三条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”由此可见，因医疗服务合同纠纷提起的违约之诉只能要求医疗机构赔偿患者的直接损失或间接损失，《中华人民共和国合同法》中并未明确规定违约之诉可获得精神损害赔偿，而目前我国民法的主流学说也反对违约责任中含有精神损害赔偿，因此，在医疗服务合同纠纷的审判实践中，法院也多不会支持患方的精神损害的赔偿。
三、诉讼时效不同
2017年10月1日开始实施的《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。”据此，医疗服务合同纠纷案件的诉讼时效为三年，而医疗损害责任纠纷案件，《中华人民共和国民法总则》中并未明确规定人身损害案件是否继续适用一年的诉讼时效，这一点有待最高人民法院出台相关规定予以明确。
医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷案件各有其特点，由于医疗纠纷案件专业性强，审理周期长，因此，理解医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷的性质及异同点，结合案件具体情况选择正确的案由，对医疗纠纷案件的处理具有重要的意义。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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