案情简介
        患者祁某，女，63岁，因反复咳痰喘30年，加重2个月，入住被告医院，入院诊断为：慢性阻塞性肺病；心律失常-左前分支传导阻滞，住院当天作了降钙素原、凝血四项、甲功三项、尿常规、血常规、生化全项等一系列检查。入院第二天早晨4：55分，护士在卫生间发现患者祁某，经抢救无效死亡。经查患者夜间无家属陪护，其死亡后第三天患者亲属在尸检协议书上签字拒绝尸检，双方共同委托当地医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）进行调解。患者死亡12天后，医调委对本次事故进行专家论证，分析意见为：1．患者存慢性心肺疾病多年，入院后生命体征提示已存在严重低血糖症已存在呼吸衰竭，入院后未给予恰当的检查及治疗措施，对病情评估存在欠缺，对病情重视不足，未及时与患方沟通。2．抢救措施不到位。结论为：存在一定因果关系，院方存在主要责任。被告医院不同意按上述专家论证意见赔付，患者亲属遂诉至法院。
法院审理 
        诉讼中，被告医院申请对患者祁某的诊疗行为及住院期间的医疗服务行为是否存在过错以及与祁某的死亡是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定，司法鉴定中心以被鉴定人祁某未进行尸检，死因不明为由予以退案。上述鉴定申请退回后，被告医院申请对死者祁某做医疗事故技术鉴定，一审法院依法委托后以“无鉴定机构愿意接受本委托”为由退回。 
        一审法院认为，本案中，患者的死亡与被告诊疗行为是否有因果关系及在诊疗过程中是否有过错，现无法用鉴定结论定性的情形下，可参考医调委对本次事故进行专家论证意见，即不排除被告未给予恰当的检查及治疗措施，对病情评估存在欠缺，对病情重视不足、抢救不及时与患者的最终死亡存在相关性。事故发生后，患者家属拒绝尸检导致无法用鉴定结论查明死亡原因，其本身亦有一定的过错，故综合案情酌定被告医院对祁某造成的合理损失承担60％的赔偿责任，原告自行负担40％的责任。判决被告医院赔偿原告各项损失44万余元。
        被告医院不服，认为医调委的专家论证意见，不能作为定案依据，提出上诉。二审法院，判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
        《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款（患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗）规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。 
        本案中由于患者死亡没有进行尸检，无鉴定机构愿意接受委托，审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。因此人民法院在无法用鉴定结论定性的情形下，参考医调委的专家论证意见，结合案件其他证据及事实情况，确定了被告医院的过错责任程度。 
        医疗纠纷人民调解，是指医疗纠纷人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的活动。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条之规定，发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途径。因此医疗纠纷发生后，医患双方共同委托当地医疗纠纷人民调解委员会进行调解是法定的处理途径之一。医调委调解医疗纠纷，应当在当事人自愿、平等的基础上进行调解，不得违背法律、法规和国家政策，要尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。医调委的调解协议书可以载明以下事项：1、当事人的基本情况；2、纠纷的主要事实、争议事项以及各方当事人的责任；3、当事人达成调解协议的内容，履行的方式、期限。在具体调解实践中，医调委一般均会委托相关医学领域的专家对诊疗行为进行专家咨询论证，以确定争议各方当事人的责任。调解过程中或者达成调解协议后，当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼。本案的诉讼即因被告医院不同意按医调委的专家论证意见赔付，患者亲属才起诉至人民法院。
        本案中患者死亡，双方发生医疗纠纷，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条之规定，被告医院应当告知患者近亲属下列事项:1、解决医疗纠纷的合法途径；2、有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；3、有关病历资料查阅、复制的规定；4、有关尸检的规定。患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案中的被告医院在患者死亡后第3天才书面告知患者近亲属尸检，存在告知不及时的瑕疵，虽然人民法院的判决中没有采信患方认为“医方没有在患者死亡后的48小时的黄金期限内告知，不同意尸检的责任应由医方承担”的意见，但这应引起医疗机构的重视，避免在实务工作中因告知不及时而承担相应的法律责任。
        （本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）