医院过度医疗 法院判赔百万
北京市京伦律师事务所 祝永根
案件回放
2012年5月17日上午,患儿之母吴某因生产入住被告某医院妇产科，2012年5月18日上午10时许吴某进入产房,11时许,吴某之子邓某（患儿）出生,患儿出生时情况良好,1分钟、5分钟Apgar评分均为10分；患儿出生不久，医院通知患儿亲属带患儿去儿科做检查，儿科医生简单检查后诊断患儿缺氧，需住院观察，病历记载：初步诊断新生儿缺血缺氧性脑病，吸入性肺炎；患儿入住医院儿童重症监护病房。医院给予患儿吸氧、暖箱保暖、心电监护、血氧饱和度监护，并完善相关辅助检查，头孢唑肟钠抗感染、VC及小牛血去蛋白营养神经，并给以多巴胺输液治疗，嘱咐患儿家属，每天下午三点探视，其他时间不允许探视，以防影响患儿的治疗。同时告知患儿家属，患儿情况比较稳定，住院观察几天就可以，让家属放心。此后二天，患儿家属来医院看望，都不让进重症监护室，只能在病房外看一眼，医护人员告知患儿一切正常。2012年5月20日下午5点多，患儿家属突然接到医院儿科护士长的电话让家属去儿科，患儿家属去医院后，护士直接将家属领进了重症监护病房，一群医生围在患儿病床前，医生正用针试着刺患儿的手，试图让它出血，患儿的手肿得老高，呈紫黑色，经医院会诊，诊断为左上臂紫绀待查(血管栓塞？),并建议到上级医院检查、治疗。5月22日，医院派专车将孩子转往省立医院治疗，省立医院简单处理后，建议患儿转往北京治疗，5月23日，家属带患儿来北京治疗，北京某医院诊断为左前臂远端坏死。第二日办理入院治疗手续。北京某医院给以抗炎治疗，左前臂实施切开检查术，并施以高压氧治疗，治疗10余天后炎症基本消失，左手远端干瘪发黑，入院25天后对其左上肢行清创截肢术。术中可见患儿手指1到5指掌骨远端坏死。术后经抗炎、伤口换药，行清创术后第26天，为其进行植皮术，术后患儿体温正常，心肺等各项功能和查体都未见异常，创面愈合良好，2012年7月29日，患儿出院。在多次找医院协商未果的情况下，患儿家属以某医院在治疗过程中输液发生渗漏，并延误治疗，造成患儿左前臂远端坏死，最终导致患儿载肢,向当地法院起诉，请求判令医院赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、患儿父母伙食费、病历复印费、残具费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计150余万元。
诉讼中医院辩称, 医院对患儿的诊断及治疗正确,治疗措施得当, 医院的治疗符合医疗常规,治疗过程中发生输液外渗，当班医护人员及时给予注射部位更换，并给予相应治疗，后辗转多家省级、国家级医院治疗，未见好转，说明其病情异常复杂，发生渗液后给其抽血，血液凝固，注射部位更换到左脚，也出现皮肤颜色发黑，变花，这一系列现象说明患儿本身体质特殊，患儿的损害是与其特殊体质有关，与医院诊治没有直接因果关系，因此，医院既使存在过错,也只是很少部分责任。
法院在开庭审理后认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。静脉输注多巴胺是治疗新生儿心力衰竭、心肌炎、休克、缺血缺氧性脑病等的选择性用药，患儿在出生后Apgar评分1分钟、5分钟均为满分，生命体征稳定，无典型的缺血缺氧临床表现和症状，不存在明确的适应症,原则上没有使用此药的必要性。根据省立医院及北京某医院的病历记录，未记载原告存在缺血缺氧性脑病以及其他严重性的先天疾病，因此,被告医院给原告使用该药物存在过错，而在输注该药液时，医院未尽到诊疗义务，发生药液外渗，且未及时发现及处理，对该药的损害后果认识不足，延误了最佳治疗时机，存在明显的医疗过错，该过错与原告的损害后果存在直接的因果关系。医院应当承担相应的民事赔偿责任。为此，法院依法作出一审判决，由该医院赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、患儿父母伙食费、病历复印费、残具费、伤残赔偿金、精神抚慰金等等共计90余万元。
律师评析
1、本案中某医院存在那些过错?
本案是因医疗机构过度医疗及延误治疗引起的一起医疗侵权纠纷，过度医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违背临床医学规范和伦理准则，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。简单说，过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗行为,包括过度检查、过度治疗。过度医疗不是诊治病情所需，至少不是诊治病情完全所需。过度医疗与道德相违背，是法律法规所禁止。过度医疗行为有四种表现形式: 1、过度实施诊断方法和手段。表现为医生在对患者疾病进行检查时，实施重复检查、用高档医疗设备作常规检查或者进行没有必要的检查，亦即超越了学术界公认的可行的、适宜的诊断方法和手段;2、过度实施治疗方法和手段。 表现为医生在对患者疾病进行治疗时，实施不必要的治疗措施，对某种疾病的治疗采用多余的、无效的、 甚至有害的治疗方法和手段。 3、过度用药。过度用药虽属过度实施治疗方法和手段的范围， 但基于我国医疗领域中过度用药普遍性、严重性以及由此给患者所造成的人身及财产损害程度，可将其划分为独立的过度医疗行为表现形式;4、其他过度医疗行为。
医生的诊疗权利不是无限的，对患者的医疗行为必须有根有据，不允许无依据的不必要诊疗。我国相关法律对此有明确的规定，《中华人民共和国侵权责任法》第63条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第55 条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应当向患者 说明医疗风险，替代医疗方案等情况；《医疗机构从业人员行为规范》第21条规定，规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。《中华人民共和国执业医师法》第21条规定，医师具有选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。《医疗事故处理条例》第5条规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
根据以上的法律规定, 某医院在对患儿进行诊疗的过程中主要存在以下几方面的过错,一是过度医疗的过错，患儿在出生后Apgar评分1分钟、5分钟均为满分，医院在患儿生命体征稳定，无典型的缺血缺氧临床表现和症状，让患儿住院，实施不必要的检查及治疗，特别是多巴胺的输注治疗，患儿无明确适应症、原则上无输注多巴胺的必要性,医院给予患儿多巴胺输注治疗,明显是用药存在过错,属于过度用药，最终造成患儿左前臂远端坏死，左手缺如；如医院能够注意用药的严谨性，本可以从根本上避免医疗损害的发生，因此，医院的医疗过错与患儿的损害后果之间存在直接的因果关系。二是治疗过程中医院未履行合理的注意义务。医院在患儿住院期间，给予患儿住监护室、吸氧、暖箱保暖、心电监护、血氧饱和度监护等，并给予多巴胺输注治疗，输注过程中，发生液体外渗，医院未能及时发现，新生儿皮肤组织较嫩、依从性差、血管细小易发生渗漏，医院本应当高度重视，及时监护，且患儿入住的是新生儿监护室，相关的医护人员专门从事新生儿医疗、护理，应当有能力避免药物外渗；发生药物外渗，医院也应当有能力及时发现、及时处理，避免损害的发生；但医院未履行合理的注意义务,未能避免药物外渗,同时又未能及时发现药物外渗,延误了最佳的治疗时机,医院的行为违反了侵权责任法的规定，在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；三是医院未履行合理的告知、说明义务,侵犯了患者的知情权；医院在治疗过程中应如实履行告知义务，医院告知义务来源于患者知情权,患者知情权是个人信息知情权范畴，是患者知悉与其生命健康相关信息的权利，是法律赋予公民的生命健康权。所谓生命健康权是指自然人依法享有的不受他人非法妨碍的支配生命和自身肌体的生理功能的权利。告知义务是法律、法规规定的,医疗机构及其医务人员应对患者病情、治疗措施、医疗风险等向患者或患者家属履行告知义务; 本案中对患儿相应的病情及治疗措施应当如实告知,且须经患儿亲属同意，但医务人员凭借自己专业优势，利用患儿家属对医药学知识的匮乏，治病心切，诱导患儿亲属，对患儿进行了不必要或超越疾病本身需要的检查和治疗， 医院履行告知义务不恰当，存在诱导,造成患者损害的,应当承担相应的责任. 另外,本案中医护人员还存在对静脉输注多巴胺注意事项认识不足的过错，多巴胺用药说明中明确提示,长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反应有手足疼痛或手足发凉;外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽;作为医护人员对此应当有相当的认识,但医院在对患儿治疗过程中并未有所认识,患儿手臂发生损害后,医院一度诊断为血管栓塞,甚至认为是因为患儿本身的特殊体质造成的,因此,医院对多巴胺药物的药性及注意事项认识缺失,也是造成本次医疗纠纷的原因之一。
2、过度医疗产生的原因是什么 ?
过度医疗作为当前医疗实践中的不良现象,其产生的原因有以下几方面：1、国家对医院投入的不足，迫使医院增加营业收入来弥补国家经费投入的不足，以维持医院的发展.2、卫生资源配置失衡、卫生机构重叠设置; 各单位医院、部门医院、 地区医院自成体系。为了生存， 或为获得更高的等级评定， 得到更多的财政补贴，获取竞争优势或其他利益， 城市医疗机构都注重向大规模、 高精尖方向发展，结果大型医疗设备超量配置。另外，药品和医疗器械存在虚高定价与激烈竞争,为了收回成本，创造利润，医院只能多检查、多卖药。3、医患关系紧张,在诊疗时医生谨小慎微，避免疏忽遭受指责，采取 “防御性医疗”，对病人做所有可能的化验和检查。4、市场经济条件下,医院为了自身的生存与发展,医院内部管理过分强调经济效益的利益驱动，提供额外的治疗以维持收入水平，为过度医疗推波助澜。5、患者自身原因造成的过度医疗。因为对自身健康的关注，或对医疗知识不正确认识，很多患者就诊时，要求医生用最好的检查手段、最好的药，甚至要求不必要的手术治疗(比方说剖宫产)等，还有家属对治疗无望的患者要求继续治疗。这些都是因患者自身要求造成的过度医疗,是对医疗资源的浪费。
3. 基层医院应该从本案中吸取哪些教训以防止过度医疗？
首先，加强基层医务人员医德医风教育，重塑白衣天使神圣形象。“医者父母心。”爱心和责任心是医生必备的道德品质，医疗行业的主旨是治病救人，为人民服务，不是营利。医务人员应当提高为患者服务的意识，努力维护和提高医生的执业崇高感，一切为患者着想，为患者考虑，对待患者像亲人；诊治过程严肃认真，一丝不苟，不放过任何一个可疑病状、急救时机，使患者得到准确、及时的诊治。努力使医患关系建立在相互信任、相互理解、相互尊重的基础上。
第二，改革基层医院收入分配制度，彻底改变医务人员收入与医疗或药品收入挂钩的做法，引导医务人员靠高超的技术和优质的服务来获取较高报酬。
第三、提高基层医务人员职业素养，加强医疗专业基本知识、基本技能的学习和培训，通过不断学习业务，提高自身的诊疗水平和医疗质量，良好的医疗技术是避免医疗纠纷发生及消除“防御性医疗”的重要保障。
第四，基层医院应当制定严格的规章制度，制定规范的诊断和治疗流程，建立医疗服务质量控制、评估的指标和管理体系。诊断和治疗活动是在各种规章制度控制下有序运行的，不能只流于书面或形式，要求全体医护人员都必须认真履行，规章制度及规范的诊断和治疗流程是医疗安全的保障。限制和杜绝各种营利为主要目的个体和承包在医疗单位的诊疗活动，保证患者的利益不受侵害，最大限度的防范过度医疗的发生。
第五，基层医疗机构应注意对医务人员医疗行业相关法律法规的教育培训，使他们牢固树立起依法行医的观念，懂得用法律、法规保护自己，通过对法律的学习，使基层医务人员知道尊重患者权利、认真履行告知义务，如实告知患者病情、医疗措施与医疗风险，及时耐心解答其咨询，防范采用保护性医疗浪费医疗资源。
第六，加大卫生事业投入，加强基础医疗设施建设，改善基层医疗机构医疗环境，提升基层医疗机构服务水平，不断满足广大人民群众对医疗卫生服务的需求。
第七，加强全民科普及健康知识教育，提升民族科学素养，增强全民医疗安全意识，让民众意识到治疗及用药是把双刃剑，不要有病乱治、随意用药，治病坚持“能吃药不打针，能打针不输液”的原则，对医生超过病情需要的治疗，可以拒绝。如遇到大病，最好到社会信誉度高的正规医院治疗，理性选择治疗方案。