法学论文
“非医保不赔”条款之有效性问题
作者：曹玲 律师 时间：2016年09月18日
【案例要旨】
大多数保险公司在商业三者险中明确规定“非医保不赔”，在发生保险事故时并以此作为抗辩，拒绝赔偿超医保部分费用，引起了当事人的非议。“非医保不赔”条款设定于自愿险中与《合同法》、民法基本原则相关规定不符，更与当事人的合法权益、保险的初衷不相适应，于法于理均不当，应当归于无效以充分保障投保人、被保险人权益。
【案情简介】
原告史某。
被告王某。
被告上海某工程公司。
被告某财产保险公司。
2014年8月10日21时许，在上海市松江区九泾路进沧泾路北约200米处，被告王某驾驶沪D89839重型自卸货车沿九泾路机动车道由北向南行驶至上述地点右转弯时，与驾驶电动自行车沿九泾路非机动车道由北向南行驶的原告史某发生碰撞，事故致原告车损、人伤。2014年9月17日，上海市公安局松江分局交警支队出具道路交通事故认定书1份，载明：被告王某具有驾驶超过核定载质量的重型自卸货车上道路行驶，在右转弯过程中未确保安全通行等违法行为，原告史某具有驾驶安全技术状况不符合标准的电动自行车上路行驶的违法行为，综合双方的过错，认定被告王某承担事故主要责任，原告史某承担事故次要责任。事故发生后，原告先后至上海市第六人民医院、上海市松江区九亭医院进行治疗。
原告史某诉称，此次交通事故致原告车损、人伤。2015年4月21日，原告所受损伤经上海华医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人史某肢体交通伤，后遗全身广泛瘢痕形成、左上肢、左手功能障碍，分别构成九级伤残、八级伤残、八级伤残。损伤后治疗休息期自受伤之日起至本次评残日前一日，营养期180日，护理期自受伤之日起至本次评残日前一日。原告认为本次交通事故给其造成的损失有：医疗费人民币198,148.11元（以下币种同）、住院伙食补助费1,650元、营养费7,200元、误工费16,766元、护理费9,960元、残疾赔偿金381,680元、被抚养人生活费88,508元、精神损害抚慰金20,000元、交通费1367元、鉴定费1,900元、律师代理费23,000元，合计750,180.11元。事故发生后，被告某公司为原告垫付了医疗费138,571.66元。被告王某驾驶的沪D89839货车的所有人为被告某工程公司，该车在被告某财产保险公司投保交强险、商业第三者责任保险（以下简称“商业三者险”），故原告诉讼来院，请求判令：三被告对原告的损失予以赔偿，其中被告某财产保险公司在交强险和商业三者险的限额内先行赔付，精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿；不足部分由被告王某与被告某工程公司连带赔偿80%的赔偿责任。
被告某财产保险公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。肇事车辆沪D89839货车在我司投保交强险、赔偿限额为1,000,000元的商业三者险及不计免赔险，保险期间内发生本起交通事故，愿意在交强险限额内承担赔偿责任。因被告王某存在超载的违法行为，根据商业保险合同，应扣除10%的绝对免赔率，故超出交强险且属于商业理赔的部分我司承担70%的赔偿责任。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费应扣除10%的非医保用药；误工费、护理费认可；营养费认可20元天；住院伙食补助费认可；残疾赔偿金认可伤残系数35%，标准由法院依法确定；被抚养人生活费，考虑到原告伤情确实比较严重，同意按照35%的系数计算，具体标准由法院依法确定；精神损害抚慰金应按35%的伤残系数计算，并考虑事故责任比例；交通费费认可500元；鉴定费、律师费不属于保险理赔范围。
被告某工程公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。我司已在被告某财产保险公司投保了交强险、商业三者险及不计免赔险，故原告的损失应由保险公司先行承担，对不属于保险理赔的损失原因按事故责任比例承担。事发后，我司已为原告垫付医疗费138,571.66元，应在本案中一并处理。被告王某系我公司员工，在履行职务行为过程中发生本起交通事故，相应责任由我司承担。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费不应扣除非医保用药，应由被告某财产保险公司承担；鉴定费、律师费也属于被告某财产保险公司的理赔范围，不应由我司承担；其他费用的意见与被告某财产保险公司意见一致。另外，原告超出交强险赔偿限额的损失，认为被告某财产保险公司应按事故责任承担80%的赔偿责任，不应扣除绝对免赔率10%。
被告王某未作答辩
【审判结论】
上海市奉贤区人民法院经审理认为，公民享有的民事权益受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔付；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案事故车辆沪D89839货车在被告某财产保险公司处投保了交强险和商业三者险，该车驾驶员即被告王某在本起事故中承担事故主要责任，故被告某财产保险公司应在交强险的各项责任限额内（其中死亡/伤残赔偿限额为110,000元，医疗费用赔偿限额为10,000元，财产损失赔偿限额为2,000元）对原告的损失承担赔付责任。原告请求精神损害抚慰金在交强险的责任限额内优先受偿，于法有据，本院依法予以支持。
超出交强险限额且属于商业三者险赔偿范围的损失，依法应由被告某财产保险公司根据保险合同予以赔付。本案中，被告某工程公司与被告某财产保险公司对商业三者险的赔偿范围和赔偿比例存在较大争议。被告某工程公司认为，原告所有的损失均属于保险理赔范围，超出交强险赔偿范围的损失，被告某财产保险公司均应按责承担80%的赔偿责任。被告某财产保险公司则认为，根据商业三者险保险条款的约定：医疗费应扣除10%的非医保用药；鉴定费、诉讼费、律师费不属于保险理赔范围；被告王某存在超载行为，应增加绝对免赔率10%。本院认为，商业三者险保险条款是被保险人即被告某工程公司在投保商业三者险时，由保险人即被告某财产保险公司提供的格式合同条款，其条款是否合法有效应视具体情况进行分析。
关于医疗费是否应当扣除非医保用药的问题。本院认为，尽管被告人某财产保险公司提供的商业三者险保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利。可见，被告某财产保险公司提出扣除非医保用药的意见违背了合同权利义务对等的原则。最后，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。综合上述理由，本院认为，被告人财产保险公司提出的医疗费应扣除非医保用药10%的意见于法无据，本院不予采信。
……
综上依法判决：被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险的限额内赔偿原告史某120,000元（包括精神损害抚慰金17,500元）；被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内在商业第三者责任保险的限额内赔偿原告史某380,029.38元；原告史某应于本判决生效之日起十日内返还被告某工程公司76,281.75元；驳回原告其余的诉讼请求。
回归本案，原告史某因为此次交通事故造成左手功能障碍，构成八级伤残，其治疗所使用的药品包括医保用药和非医保用药。保险公司提出商业三者险“非医保不赔”无论从合法性还是从合理性上看均是站不住脚的，是与当事人的合法权益相背道的。因此，笔者认为从司法审判立场上看，“非医保不赔”条款是无效的，应当充分保障当事人的合法权益，维护当事人的正当诉求，体现司法实质正义。
原告史某。
被告王某。
被告上海某工程公司。
被告某财产保险公司。
2014年8月10日21时许，在上海市松江区九泾路进沧泾路北约200米处，被告王某驾驶沪D89839重型自卸货车沿九泾路机动车道由北向南行驶至上述地点右转弯时，与驾驶电动自行车沿九泾路非机动车道由北向南行驶的原告史某发生碰撞，事故致原告车损、人伤。2014年9月17日，上海市公安局松江分局交警支队出具道路交通事故认定书1份，载明：被告王某具有驾驶超过核定载质量的重型自卸货车上道路行驶，在右转弯过程中未确保安全通行等违法行为，原告史某具有驾驶安全技术状况不符合标准的电动自行车上路行驶的违法行为，综合双方的过错，认定被告王某承担事故主要责任，原告史某承担事故次要责任。事故发生后，原告先后至上海市第六人民医院、上海市松江区九亭医院进行治疗。
原告史某诉称，此次交通事故致原告车损、人伤。2015年4月21日，原告所受损伤经上海华医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人史某肢体交通伤，后遗全身广泛瘢痕形成、左上肢、左手功能障碍，分别构成九级伤残、八级伤残、八级伤残。损伤后治疗休息期自受伤之日起至本次评残日前一日，营养期180日，护理期自受伤之日起至本次评残日前一日。原告认为本次交通事故给其造成的损失有：医疗费人民币198,148.11元（以下币种同）、住院伙食补助费1,650元、营养费7,200元、误工费16,766元、护理费9,960元、残疾赔偿金381,680元、被抚养人生活费88,508元、精神损害抚慰金20,000元、交通费1367元、鉴定费1,900元、律师代理费23,000元，合计750,180.11元。事故发生后，被告某公司为原告垫付了医疗费138,571.66元。被告王某驾驶的沪D89839货车的所有人为被告某工程公司，该车在被告某财产保险公司投保交强险、商业第三者责任保险（以下简称“商业三者险”），故原告诉讼来院，请求判令：三被告对原告的损失予以赔偿，其中被告某财产保险公司在交强险和商业三者险的限额内先行赔付，精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿；不足部分由被告王某与被告某工程公司连带赔偿80%的赔偿责任。
被告某财产保险公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。肇事车辆沪D89839货车在我司投保交强险、赔偿限额为1,000,000元的商业三者险及不计免赔险，保险期间内发生本起交通事故，愿意在交强险限额内承担赔偿责任。因被告王某存在超载的违法行为，根据商业保险合同，应扣除10%的绝对免赔率，故超出交强险且属于商业理赔的部分我司承担70%的赔偿责任。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费应扣除10%的非医保用药；误工费、护理费认可；营养费认可20元天；住院伙食补助费认可；残疾赔偿金认可伤残系数35%，标准由法院依法确定；被抚养人生活费，考虑到原告伤情确实比较严重，同意按照35%的系数计算，具体标准由法院依法确定；精神损害抚慰金应按35%的伤残系数计算，并考虑事故责任比例；交通费费认可500元；鉴定费、律师费不属于保险理赔范围。
被告某工程公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。我司已在被告某财产保险公司投保了交强险、商业三者险及不计免赔险，故原告的损失应由保险公司先行承担，对不属于保险理赔的损失原因按事故责任比例承担。事发后，我司已为原告垫付医疗费138,571.66元，应在本案中一并处理。被告王某系我公司员工，在履行职务行为过程中发生本起交通事故，相应责任由我司承担。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费不应扣除非医保用药，应由被告某财产保险公司承担；鉴定费、律师费也属于被告某财产保险公司的理赔范围，不应由我司承担；其他费用的意见与被告某财产保险公司意见一致。另外，原告超出交强险赔偿限额的损失，认为被告某财产保险公司应按事故责任承担80%的赔偿责任，不应扣除绝对免赔率10%。
被告王某未作答辩
【审判结论】
上海市奉贤区人民法院经审理认为，公民享有的民事权益受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔付；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案事故车辆沪D89839货车在被告某财产保险公司处投保了交强险和商业三者险，该车驾驶员即被告王某在本起事故中承担事故主要责任，故被告某财产保险公司应在交强险的各项责任限额内（其中死亡/伤残赔偿限额为110,000元，医疗费用赔偿限额为10,000元，财产损失赔偿限额为2,000元）对原告的损失承担赔付责任。原告请求精神损害抚慰金在交强险的责任限额内优先受偿，于法有据，本院依法予以支持。
超出交强险限额且属于商业三者险赔偿范围的损失，依法应由被告某财产保险公司根据保险合同予以赔付。本案中，被告某工程公司与被告某财产保险公司对商业三者险的赔偿范围和赔偿比例存在较大争议。被告某工程公司认为，原告所有的损失均属于保险理赔范围，超出交强险赔偿范围的损失，被告某财产保险公司均应按责承担80%的赔偿责任。被告某财产保险公司则认为，根据商业三者险保险条款的约定：医疗费应扣除10%的非医保用药；鉴定费、诉讼费、律师费不属于保险理赔范围；被告王某存在超载行为，应增加绝对免赔率10%。本院认为，商业三者险保险条款是被保险人即被告某工程公司在投保商业三者险时，由保险人即被告某财产保险公司提供的格式合同条款，其条款是否合法有效应视具体情况进行分析。
关于医疗费是否应当扣除非医保用药的问题。本院认为，尽管被告人某财产保险公司提供的商业三者险保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利。可见，被告某财产保险公司提出扣除非医保用药的意见违背了合同权利义务对等的原则。最后，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。综合上述理由，本院认为，被告人财产保险公司提出的医疗费应扣除非医保用药10%的意见于法无据，本院不予采信。
……
综上依法判决：被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险的限额内赔偿原告史某120,000元（包括精神损害抚慰金17,500元）；被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内在商业第三者责任保险的限额内赔偿原告史某380,029.38元；原告史某应于本判决生效之日起十日内返还被告某工程公司76,281.75元；驳回原告其余的诉讼请求。
回归本案，原告史某因为此次交通事故造成左手功能障碍，构成八级伤残，其治疗所使用的药品包括医保用药和非医保用药。保险公司提出商业三者险“非医保不赔”无论从合法性还是从合理性上看均是站不住脚的，是与当事人的合法权益相背道的。因此，笔者认为从司法审判立场上看，“非医保不赔”条款是无效的，应当充分保障当事人的合法权益，维护当事人的正当诉求，体现司法实质正义。
律师资料
曹玲律师
电话：13585987…
