法学论文
医学鉴定到司法应用距离谈
作者：李军 律师 时间：2012年01月03日
医学鉴定到司法应用之距离谈
案情回放：
原告马某于2004年9月3日因意外，左大腿被砸伤致粉碎性骨折。当日就医于被告W医院处，被告接诊后即组织救治工作，当日下午对原告行左股骨切开复位术、钢板内固定术，手术顺利。术后第五天，原告在体温仍不稳定情况下坚持要求出院，被告为之办理了出院手续。2005年3月12日，原告左大腿开始红肿疼痛，先后到多家医院检查，均未明确病情。其后原告再次入住被告医院，由被告对其左大腿多次切开排脓，取内固定。后原告病情复发，遂又到B市医院就诊，被确诊为慢性骨髓炎。原告认为其慢性骨髓炎的发生是被告W医院造成，应当赔偿其全部损失。协商无果，原告遂诉至法院，要求法院判决被告承担其全部损失。
法院判决：
法院委托的S司法鉴定所，对被告有无医疗过错、因果关系的鉴定结论为：被告施行左股骨切开复位、钢板内固定术符合医疗常规；原告在术后六个月并发迟发感染，慢性骨髓炎的形成是血源性播散所致，与当时的手术操作无直接因果关系；被告在医疗过程中与病人及家属沟通不够，对迟发感染认识不足、诊治不力，被告医疗行为与原告的损害之间系间接因果关系，轻微作用，医疗行为参与度为（即相关责任程度）5%-15%。 法院认为，专家鉴定意见虽认为被告诊疗行为与原告损害之间系间接因果关系，但鉴定机构未能考虑到“被告有未尽必要告知义务的情形”，侵犯了原告的手术同意权，因此不予采纳该鉴定结论，被告应承担全责，遂判令被告赔偿原告数万元。
律师点评：
在医疗侵权诉讼中，医疗行为与损害之间的因果关系判断，是审判实务中的重点与难点，因大多数法官不具备医学专业知识，难以对临床事实作出客观认定，以及对诊疗行为作出客观的医学评价。作为对法官判断能力的补充，就有必要借助医学鉴定，以帮助法官完成诊疗事实认定、医学评价、法的评价这样三个判断过程。 【1】虽然因果关系的认定是以法的评价作为根据的，但始终离不开事实和医学评价。法官应怎样对待鉴定意见在因果关系判断中的地位与作用，关系到能否合理界定医疗机构承担责任的程度与范围。本案中，专家鉴定意见为间接因果关系、医疗行为对损害所起的作用系轻微。根据因果关系理论，在间接因果关系情况下，应视行为人的行为与其他原因对损害的发生所起的作用、原因力比例，结合其他侵权责任构成要件，予以确定行为人应承担责任的比例，而不能简单认定由行为人负全责或概不负责。 “被告有未尽必要告知义务的情形”，属于医疗过错判断的范畴，不能简单以之代替因果关系的认定；鉴定机构未考虑到该情形，是否影响其对诊疗经过本身的分析评价；侵犯患者知情权的赔偿责任与范围，与因医疗过错侵犯生命健康权的有所不同：侵犯患者知情权与患者损害之间存在因果关系的，应承担损害赔偿责任；否则，仅涉及对精神损害抚慰金的赔偿责任的承担与否。【2】 因此，法院未对鉴定意见充分论证就撇开该意见的做法，有武断之嫌。本案被告应否承担责任及责任多少，需在医学鉴定意见的基础上，进行法的价值衡量，以判断事实上、法律上因果关系的有无，合理界定被告的责任。换言之，从医学鉴定到司法应用，同样应持客观公正的态度，将医学成就与司法经验相结合，尽可能缩短两者之间的距离。如此，司法裁判在医学鉴定水平提升的过程中，方能发挥其应有的指引作用，使社会资源得以高效利用。
注释：本文发表于《医师报》维权热线
【1】夏芸著：《医疗事故赔偿法-来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第244页。
【2】杨立新著：《医疗侵权法律与适用》，法律出版社，2008年版，第103页。
案情回放：
原告马某于2004年9月3日因意外，左大腿被砸伤致粉碎性骨折。当日就医于被告W医院处，被告接诊后即组织救治工作，当日下午对原告行左股骨切开复位术、钢板内固定术，手术顺利。术后第五天，原告在体温仍不稳定情况下坚持要求出院，被告为之办理了出院手续。2005年3月12日，原告左大腿开始红肿疼痛，先后到多家医院检查，均未明确病情。其后原告再次入住被告医院，由被告对其左大腿多次切开排脓，取内固定。后原告病情复发，遂又到B市医院就诊，被确诊为慢性骨髓炎。原告认为其慢性骨髓炎的发生是被告W医院造成，应当赔偿其全部损失。协商无果，原告遂诉至法院，要求法院判决被告承担其全部损失。
法院判决：
法院委托的S司法鉴定所，对被告有无医疗过错、因果关系的鉴定结论为：被告施行左股骨切开复位、钢板内固定术符合医疗常规；原告在术后六个月并发迟发感染，慢性骨髓炎的形成是血源性播散所致，与当时的手术操作无直接因果关系；被告在医疗过程中与病人及家属沟通不够，对迟发感染认识不足、诊治不力，被告医疗行为与原告的损害之间系间接因果关系，轻微作用，医疗行为参与度为（即相关责任程度）5%-15%。 法院认为，专家鉴定意见虽认为被告诊疗行为与原告损害之间系间接因果关系，但鉴定机构未能考虑到“被告有未尽必要告知义务的情形”，侵犯了原告的手术同意权，因此不予采纳该鉴定结论，被告应承担全责，遂判令被告赔偿原告数万元。
律师点评：
在医疗侵权诉讼中，医疗行为与损害之间的因果关系判断，是审判实务中的重点与难点，因大多数法官不具备医学专业知识，难以对临床事实作出客观认定，以及对诊疗行为作出客观的医学评价。作为对法官判断能力的补充，就有必要借助医学鉴定，以帮助法官完成诊疗事实认定、医学评价、法的评价这样三个判断过程。 【1】虽然因果关系的认定是以法的评价作为根据的，但始终离不开事实和医学评价。法官应怎样对待鉴定意见在因果关系判断中的地位与作用，关系到能否合理界定医疗机构承担责任的程度与范围。本案中，专家鉴定意见为间接因果关系、医疗行为对损害所起的作用系轻微。根据因果关系理论，在间接因果关系情况下，应视行为人的行为与其他原因对损害的发生所起的作用、原因力比例，结合其他侵权责任构成要件，予以确定行为人应承担责任的比例，而不能简单认定由行为人负全责或概不负责。 “被告有未尽必要告知义务的情形”，属于医疗过错判断的范畴，不能简单以之代替因果关系的认定；鉴定机构未考虑到该情形，是否影响其对诊疗经过本身的分析评价；侵犯患者知情权的赔偿责任与范围，与因医疗过错侵犯生命健康权的有所不同：侵犯患者知情权与患者损害之间存在因果关系的，应承担损害赔偿责任；否则，仅涉及对精神损害抚慰金的赔偿责任的承担与否。【2】 因此，法院未对鉴定意见充分论证就撇开该意见的做法，有武断之嫌。本案被告应否承担责任及责任多少，需在医学鉴定意见的基础上，进行法的价值衡量，以判断事实上、法律上因果关系的有无，合理界定被告的责任。换言之，从医学鉴定到司法应用，同样应持客观公正的态度，将医学成就与司法经验相结合，尽可能缩短两者之间的距离。如此，司法裁判在医学鉴定水平提升的过程中，方能发挥其应有的指引作用，使社会资源得以高效利用。
注释：本文发表于《医师报》维权热线
【1】夏芸著：《医疗事故赔偿法-来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第244页。
【2】杨立新著：《医疗侵权法律与适用》，法律出版社，2008年版，第103页。
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