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医方未充分履行告知说明义务而承担赔偿责任的案例
作者：李军 律师 时间：2017年01月31日
医方未充分履行告知说明义务而承担赔偿责任的案例
案例文书号：（2016）豫16民终1143号
来源：中国裁判文书网
整理人：李军律师（微信bblijunlaw)
一、基本诊疗事实
2012年6月21日晚10时，王某足月临产入住某某卫生院待产。经医生检查估计胎儿重4.5公斤，书面告知张某甲之父张某乙时称胎儿体重4公斤左右，胎儿过大，如不转上级医院或手术，容易造成肩难产、臂丛N损伤、锁骨骨折等。张某乙签字同意王某在卫生院自然分娩。住院当晚12时张某甲出生，体重4.5公斤，次日出院。经相关知名医疗机构检查确诊为臂丛神经损伤，多次到郑州市、上海市多家知名医疗机构治疗或康复训练。
二、一审鉴定情况
经张某甲申请，河南同一法医临床司法鉴定所接受委托，于2015年7月2日对其伤残等级、卫生院是否存在医疗过错、与张某甲伤情是否存在因果关系、营养期、护理期、康复期及费用进行了鉴定。2015年12月3日该鉴定机构出具了司法鉴定意见书，认为：“卫生院在助产服务过程中，没有尽到高度审慎注意义务，存在医疗过错，与张某甲右侧锁骨骨折和右侧臂丛神经损伤存在一定因果关系，但是张某甲出生时属于巨大胎儿，存在难产风险，该自身原因与其右侧锁骨骨折和右侧臂丛神经损伤也有一定因果关系”。该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006），评定张某甲构成五级伤残。鉴定营养期6个月、护理期至定残前一日。
三、一审判决情况
1、原告主张。在诉讼前后及鉴定机构2015年7月2日对伤情进行鉴定之后，张某甲发生了大量医药费、交通费等费用。截止庭审调查终结（2016年1月12日）时，最后的诉讼请求为：请求卫生院赔偿671488.7元（具体项目略）。
2、原审对医疗过错及因果关系的认定。原审法院认为，我国民事法律中的侵权责任理论将医疗损害责任分为三种类型，即医疗技术损害责任、医疗产品损害责任和医疗伦理损害责任。司法鉴定意见书中，关于损害后果责任的认定与划分，予以采信。但鉴定机构对过错责任概念的语言描述与法律规范不匹配。其中卫生院医务人员在“助产服务过程中，没有尽到高度审慎注意义务”的意见，没有明确“审慎注意义务”的内容和性质，可理解为医方技术过错构成医疗技术损害责任，也可以理解为医方对患者缺乏责任意识，未尽充分告知义务，构成医疗伦理损害责任。《中华人民共和国侵权责任法》第57条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。不同区域或不同层级医疗机构之间医疗水平存在较大差别。任何一个医疗机构，高水平医疗技术的取得，离不开大量的医疗实践。所以，法律允许医疗风险的存在。《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。在本案纠纷中，卫生院仅向产妇及其亲属告知了医疗风险的后果，却未告知卫生院妇产科医疗技术水平状况，应对难产医疗风险的措施和能力，在明知产妇的孕产状况超出了本身助产能力时，不充分真实履行说明告知义务，不主动转送患者到有条件的医疗机构，侵犯了患者的知情权和选择权。鉴于张某甲在申请医疗过错鉴定时，特别声明不申请过错参与度鉴定，根据司法鉴定意见，酌定卫生院对损害后果承担70%的责任。另一方面，巨大胎儿存在肩难产风险，张某甲父母在接到卫生院的风险告知后，仍自愿继续选择接受卫生院的助产服务，对损害后果也负有一定责任。
3、原审对伤残鉴定、三期鉴定的认定和处理。原审对营养期、护理期的鉴定结论，酌情采信。关于伤残等级鉴定，原审认为基于医疗技术的科学性和医疗目的的正当性，使公众有理由期待通过一个时期的康复和手术治疗，患者的病情会发生好转，这种变化自然会引起伤残等级的变化。因此按照司法部《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）规定要求，伤残等级评定的时机应在临床治疗终结后检验。无视鉴定时机的科学规范，是对法律和事实的不尊重。鉴于张某甲不同意重新作伤残等级鉴定，对其伤残赔偿金、精神抚慰金的请求暂不予支持。张某甲可待鉴定时机成熟后，另行主张相关权利。对病历的文字鉴定，因张某甲未将该鉴定结果作为证据使用，对该项鉴定费的赔偿请求不予支持。
4、原审判决情况。依照《民法通则》，《侵权责任法》第五十四条，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，判决如下：1、卫生院于判决生效后七日内赔偿张某甲医药费、交通费、住宿费、护理费、营养费、住院伙食补助费和鉴定费等合理损失的70%，即145953元。2、驳回张某甲其他诉讼请求。案件受理费3840元，张某甲负担1840元，许湾卫生院负担2000元。
卫生院不服，提起上诉。
四、二审认定的事实及判决结果
二审查明的事实与原审基本一致。
1、二审对医疗过错的认定。二审法院经审理认为，张某甲在出生过程中因其自身体重偏大和卫生院不具备相应的医疗技术条件致五级伤残，张某甲的监护人和卫生院均存在明显过错，原审认定卫生院承担70%的赔偿责任没有依据。依据鉴定结论和本案事实经过，以许湾卫生院承担60%的赔偿责任为宜。许湾卫生院应赔偿张某甲本案各项损失的60%，计款125102.82元。
2、二审认为医疗行为损害原因力的证明，应由医疗机构承担举证责任。认为卫生院没有提供充分证据证明其诊疗行为符合法律规范，张某甲的护理期限有相关鉴定结论为依据，因此对卫生院的上诉理由，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，责任划分不当，应予变更。
3、二审判决：（1）维持周口市川汇区人民法院（2014）川民初字第03101号民事判决第二项和迟延履行加倍支付迟延期间的利息部分；（2）变更周口市川汇区人民法院（2014）川民初字第03101号民事判决第一项为：“周口市东新区某某乡卫生院于本判决生效之日起七日内赔偿张某甲各项损失的60%，计款125102.82元”。一二审案件受理费5070元，由周口市东新区许湾乡中心卫生院承担3042元，由张某甲的监护人承担2028元。
案例简评：从本案一、二审判决情况来看，对本案医疗过错的认定主要集中于卫生院未尽告知说义务方面。无论是判决书中摘引的鉴定意见，还是法官分析说理部分，都没有提及卫生院在诊疗技术上是否存有过错及其因果关系。卫生院上诉理由，就是认为患方有签署知情同意书，已经将巨大儿风险告知，已履行了告知说明义务。二审也仅仅围绕告知说明义务是否履行，以双方均存在明显过错为由，将责任从70%减为60%。二审所持“均存在明显过错”，对患方而言，指的是巨大儿、知道风险后仍签名同意在医方卫生院选择自然分娩，而不是转到条件更好的医院；对医方而言，指的是没有将自身所具备的技术条件告知患方，明知产妇的孕产状况超出了本身助产能力仍接受助产，而没有及时将患方转往上级医院。
法院所持上述观点，值得肯定。但，如果一审法院能对卫生院助产措施是否符合规范进行评判，综合分析后给出一个责任认定，相信会更能令卫生院服判。如一审法院所说，医疗水平虽有一定的地域性，但目前医学界的共识基本上是，只要是医师资质，就应当具备同样的或基本上同样的医疗水准（对应专业内）。况且，卫生院应具备剖宫产技术条件，本案卫生院也表示曾建议产妇剖宫产，但由于卫生院未充分说明有关医疗信息，导致产妇未能正确选择分娩方式。同时，依照卫生部有关规范，医师每年都应进行相关培训，如妇产科医师，每年都应参加有关难产、肩难产处置的培训活动。即便是卫生院，其妇产科医师也应具备处理一个合理医师通常应具备的处理肩难产的水准，而不是本案一审法院判决隐含的，因为卫生院级别低、不具备处理肩难产的技术条件，就对其助产技术上所表现出来的过错行为而给以豁免，以致不加评判。
案例文书号：（2016）豫16民终1143号
来源：中国裁判文书网
整理人：李军律师（微信bblijunlaw)
一、基本诊疗事实
2012年6月21日晚10时，王某足月临产入住某某卫生院待产。经医生检查估计胎儿重4.5公斤，书面告知张某甲之父张某乙时称胎儿体重4公斤左右，胎儿过大，如不转上级医院或手术，容易造成肩难产、臂丛N损伤、锁骨骨折等。张某乙签字同意王某在卫生院自然分娩。住院当晚12时张某甲出生，体重4.5公斤，次日出院。经相关知名医疗机构检查确诊为臂丛神经损伤，多次到郑州市、上海市多家知名医疗机构治疗或康复训练。
二、一审鉴定情况
经张某甲申请，河南同一法医临床司法鉴定所接受委托，于2015年7月2日对其伤残等级、卫生院是否存在医疗过错、与张某甲伤情是否存在因果关系、营养期、护理期、康复期及费用进行了鉴定。2015年12月3日该鉴定机构出具了司法鉴定意见书，认为：“卫生院在助产服务过程中，没有尽到高度审慎注意义务，存在医疗过错，与张某甲右侧锁骨骨折和右侧臂丛神经损伤存在一定因果关系，但是张某甲出生时属于巨大胎儿，存在难产风险，该自身原因与其右侧锁骨骨折和右侧臂丛神经损伤也有一定因果关系”。该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006），评定张某甲构成五级伤残。鉴定营养期6个月、护理期至定残前一日。
三、一审判决情况
1、原告主张。在诉讼前后及鉴定机构2015年7月2日对伤情进行鉴定之后，张某甲发生了大量医药费、交通费等费用。截止庭审调查终结（2016年1月12日）时，最后的诉讼请求为：请求卫生院赔偿671488.7元（具体项目略）。
2、原审对医疗过错及因果关系的认定。原审法院认为，我国民事法律中的侵权责任理论将医疗损害责任分为三种类型，即医疗技术损害责任、医疗产品损害责任和医疗伦理损害责任。司法鉴定意见书中，关于损害后果责任的认定与划分，予以采信。但鉴定机构对过错责任概念的语言描述与法律规范不匹配。其中卫生院医务人员在“助产服务过程中，没有尽到高度审慎注意义务”的意见，没有明确“审慎注意义务”的内容和性质，可理解为医方技术过错构成医疗技术损害责任，也可以理解为医方对患者缺乏责任意识，未尽充分告知义务，构成医疗伦理损害责任。《中华人民共和国侵权责任法》第57条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。不同区域或不同层级医疗机构之间医疗水平存在较大差别。任何一个医疗机构，高水平医疗技术的取得，离不开大量的医疗实践。所以，法律允许医疗风险的存在。《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。在本案纠纷中，卫生院仅向产妇及其亲属告知了医疗风险的后果，却未告知卫生院妇产科医疗技术水平状况，应对难产医疗风险的措施和能力，在明知产妇的孕产状况超出了本身助产能力时，不充分真实履行说明告知义务，不主动转送患者到有条件的医疗机构，侵犯了患者的知情权和选择权。鉴于张某甲在申请医疗过错鉴定时，特别声明不申请过错参与度鉴定，根据司法鉴定意见，酌定卫生院对损害后果承担70%的责任。另一方面，巨大胎儿存在肩难产风险，张某甲父母在接到卫生院的风险告知后，仍自愿继续选择接受卫生院的助产服务，对损害后果也负有一定责任。
3、原审对伤残鉴定、三期鉴定的认定和处理。原审对营养期、护理期的鉴定结论，酌情采信。关于伤残等级鉴定，原审认为基于医疗技术的科学性和医疗目的的正当性，使公众有理由期待通过一个时期的康复和手术治疗，患者的病情会发生好转，这种变化自然会引起伤残等级的变化。因此按照司法部《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）规定要求，伤残等级评定的时机应在临床治疗终结后检验。无视鉴定时机的科学规范，是对法律和事实的不尊重。鉴于张某甲不同意重新作伤残等级鉴定，对其伤残赔偿金、精神抚慰金的请求暂不予支持。张某甲可待鉴定时机成熟后，另行主张相关权利。对病历的文字鉴定，因张某甲未将该鉴定结果作为证据使用，对该项鉴定费的赔偿请求不予支持。
4、原审判决情况。依照《民法通则》，《侵权责任法》第五十四条，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，判决如下：1、卫生院于判决生效后七日内赔偿张某甲医药费、交通费、住宿费、护理费、营养费、住院伙食补助费和鉴定费等合理损失的70%，即145953元。2、驳回张某甲其他诉讼请求。案件受理费3840元，张某甲负担1840元，许湾卫生院负担2000元。
卫生院不服，提起上诉。
四、二审认定的事实及判决结果
二审查明的事实与原审基本一致。
1、二审对医疗过错的认定。二审法院经审理认为，张某甲在出生过程中因其自身体重偏大和卫生院不具备相应的医疗技术条件致五级伤残，张某甲的监护人和卫生院均存在明显过错，原审认定卫生院承担70%的赔偿责任没有依据。依据鉴定结论和本案事实经过，以许湾卫生院承担60%的赔偿责任为宜。许湾卫生院应赔偿张某甲本案各项损失的60%，计款125102.82元。
2、二审认为医疗行为损害原因力的证明，应由医疗机构承担举证责任。认为卫生院没有提供充分证据证明其诊疗行为符合法律规范，张某甲的护理期限有相关鉴定结论为依据，因此对卫生院的上诉理由，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，责任划分不当，应予变更。
3、二审判决：（1）维持周口市川汇区人民法院（2014）川民初字第03101号民事判决第二项和迟延履行加倍支付迟延期间的利息部分；（2）变更周口市川汇区人民法院（2014）川民初字第03101号民事判决第一项为：“周口市东新区某某乡卫生院于本判决生效之日起七日内赔偿张某甲各项损失的60%，计款125102.82元”。一二审案件受理费5070元，由周口市东新区许湾乡中心卫生院承担3042元，由张某甲的监护人承担2028元。
案例简评：从本案一、二审判决情况来看，对本案医疗过错的认定主要集中于卫生院未尽告知说义务方面。无论是判决书中摘引的鉴定意见，还是法官分析说理部分，都没有提及卫生院在诊疗技术上是否存有过错及其因果关系。卫生院上诉理由，就是认为患方有签署知情同意书，已经将巨大儿风险告知，已履行了告知说明义务。二审也仅仅围绕告知说明义务是否履行，以双方均存在明显过错为由，将责任从70%减为60%。二审所持“均存在明显过错”，对患方而言，指的是巨大儿、知道风险后仍签名同意在医方卫生院选择自然分娩，而不是转到条件更好的医院；对医方而言，指的是没有将自身所具备的技术条件告知患方，明知产妇的孕产状况超出了本身助产能力仍接受助产，而没有及时将患方转往上级医院。
法院所持上述观点，值得肯定。但，如果一审法院能对卫生院助产措施是否符合规范进行评判，综合分析后给出一个责任认定，相信会更能令卫生院服判。如一审法院所说，医疗水平虽有一定的地域性，但目前医学界的共识基本上是，只要是医师资质，就应当具备同样的或基本上同样的医疗水准（对应专业内）。况且，卫生院应具备剖宫产技术条件，本案卫生院也表示曾建议产妇剖宫产，但由于卫生院未充分说明有关医疗信息，导致产妇未能正确选择分娩方式。同时，依照卫生部有关规范，医师每年都应进行相关培训，如妇产科医师，每年都应参加有关难产、肩难产处置的培训活动。即便是卫生院，其妇产科医师也应具备处理一个合理医师通常应具备的处理肩难产的水准，而不是本案一审法院判决隐含的，因为卫生院级别低、不具备处理肩难产的技术条件，就对其助产技术上所表现出来的过错行为而给以豁免，以致不加评判。
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