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律师随笔

主观病历
作者:张亚振 律师  时间:2011年04月17日
一、客观病历与主观病历
医疗纠纷发生后,患者可要求复印或者复制部分病历资料,此部分资料谓之客观病历。但是,尚有部分病历资料不能复印,而只能申请医院进行封存,且封存后由医院进行保管,此部分资料,谓之主观疬历。
 
《医疗事故处理条例》
第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影响检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务卫生行政部门规定的其他病历资料。
第十六条发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患难与共双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实特进行封存和启封,封存现场的实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
医疗纠纷发生后,第十、十七条所述证据不难收集,难在第十六条所列证据。
 
二、主观病历能否复制
按《民事诉讼法》、《民事诉讼证据若干规定》主观病历应作为医院方证据在法庭进行出示并经质证,复制自应无障碍,而《侵权责任法》似重复了《医疗事故处理条例》第十六条,并未明确患者可复制主观病历。
 
《民事诉讼法》
第五十条 当事人可以查阅本案有关材料,并可以复制本案有关材料和法律文书。
   《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条 下列侵权诉讼,按照以下规定承担举证责任:
(八)因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的,从其规定。
第四十七条证据应当在法庭上出示,由当事人质证。未经质证的证据,不能作为认定案件事实的依据。
《侵权责任法》
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。
 
三、主观病历的去处
无论按《侵权责任法》及此前按《民法通则》起诉医疗机构,均是按侵权之由起诉医院,可获得较高赔偿标准;而一旦进入《医疗事故处理条例》程序(当然也是侵权),同等条件下或在患者受损更大的情况下,却只能获得较少赔偿。其中问题显而易见,原因多样,并已引起极大争议,作为律师,主张按《医疗事故处理条例》处理的,不多见。但是,无论按那种方式要求医院承担责任,均需一个鉴定,不是医疗事故鉴定,就是司法医疗鉴定。前者无论医疗行政机构鉴定还是后来的医学会鉴定,均与医院有着千丝万缕的联系,可信度不高;后者由法院组织,多为进入司法程序后进行(患者自行委托的也有),同其他司法鉴定并无二致。即是鉴定,肯定需要医院与患者双方提供全面的资料,其包括客观资料、当然也包括客观资料。也就是说,主观病历,鉴定机构应该有,如没有则不正常。
 
《司法鉴定程序通则》
第十三条 委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料,并对鉴定材料的真实性、合法性负责。
第十六条 具有下列情形之一的鉴定委托,司法鉴定机构不得受理:
(二)鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的;
对不予受理的,应当向委托人说明理由,退还其提供的鉴定材料。
 
四、主观病历的用处
借用浙江省高院〈关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见〉(试行)第一条规定:医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务,未尽到该注意义务造成患者损害的,应认定医疗机构有过错。认定医疗机构有无违反注意义务,应主要依据法律、法规、规章和诊疗操作规范所规定的义务,并适当考虑医疗机构的资质、医务人员的知识、技能等相应专业、资质及地区差异等因素。
主观病历,在判断医疗机构有无过错过程中,起着基础资料作用,若无,如何全面判断?
 
五、主观病历未提供
推定医疗机构有过错。
 
《侵权责任法》
第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第七十五条有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立。
 
尽管如此,按让你胜诉,你就胜诉,不胜也胜;让你败诉、你就败诉,不败也败的规则,有无主观病历,其实并不重要。