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成功案例

雇主责任险和团体意外险的区别——以一起人身侵权案为例
作者:赵丽 律师  时间:2017年04月22日


接受委托后,我详细了解案情,最终认为一审法院法律关系认识不清、混淆团体意外险和雇主责任险、适用法律错误,违反证据规则,依法应改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。
一、一审判决将侵权纠纷和合同案件混同在一起,法律关系不清。
一审法院审理该案的案由 “提供劳务者受害责任纠纷”及查明的事实均证明该案是提供劳务者受害责任纠纷,是侵权纠纷,而上诉人与被上诉人是保险合同关系,一审法院将侵权纠纷和合同案件混同在一起,法律关系认识不清。
被上诉人XX的损害事实不是上诉人的违约行为造成,也不是上诉人的加害行为造成,上诉人与之既无因果关系,也不存在过错,因此,不应承担赔偿责任。本案为雇员损害赔偿纠纷,上诉人未承保雇主责任险,不应承担赔付责任。
假如被上诉人XX构成意外伤害,应提供《意外伤害残疾鉴定报告》及保险合同另案主张。上诉人也愿意根据团体意外险合同的约定赔付。
二、一审判决混淆了团体意外险和雇主责任险,判决由上诉人承担赔偿责任是错误的。
本案被上诉人与上诉人的保险合同是团体意外险,而非雇主责任险,雇主责任险只有财险公司才可以经营,雇主责任险不是上诉人的经营范围,一审法院混淆了团体意外险和雇主责任险。
团体意外险与雇主责任险有重大区别:
1、两类险种释义不同
所谓团体意外险,就是以一张总保单为某一企业单位的所有成员或大多数员工提供人身保障的保险。
所谓雇主责任险,则指企业所投的对雇佣的员工在受雇过程中,从事与保险单所载明的与企业业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤残或死亡,企业应承担的医药费用及经济赔偿责任,包括应支出的诉讼费用,由保险公司在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。公司可以通过购买雇主责任保险转嫁公司责任。
2、保险标的不同
团体意外险的保险标的是作为公司员工的生命或身体,属于人身保险范围(见《中华人民共和国保险法》第二节人身保险合同第31条“投保人对下列人员具有保险利益:(四)与投保人有劳动关系的劳动者”)。
雇主责任险的保障对象是企业,其保险标的是雇主对雇员在法律上应负的赔偿责任,属于财产险类别(见《中华人民共和国保险法》第三节财产保险合同第65条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”)。
3. 法律效果不同
团体意外险是公司帮员工出钱买了一份保险,是单位给员工的一种福利。
雇主责任险实际上是给公司给自己买的保险,保护公司的利益的,是公司为转移风险而向保险公司购买的一种保险产品。
雇主责任险的直接受益人是雇主,在发生保险合同约定的保险事故时,雇主应当承担的赔偿责任由保险人代为承担,而人身意外伤害险的直接受益人为发生伤亡意外的包括雇员在内的人员,保险人向雇员赔付后,不能免除雇主的赔偿责任。这是雇主责任险与人身意外伤害险的最大的区别。
4、赔偿项目和赔偿标准不同。
意外伤害的保险责任只包含意外死亡和残疾,附加医疗险,不包括误工费、护理费、交通费、营养费、鉴定费,被抚养人生活费、精神抚慰金等。
雇主责任险雇主的雇员发生人身损害时,赔偿项目及赔偿标准是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行赔偿的(一审也是根据该司法解释的赔偿项目及赔偿标准进行判决的,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、鉴定费,残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等),该赔偿应由保险人代替雇主承担损害赔偿责任,从而免除雇主亲自赔偿的责任(除非雇员发生人身损害的遭受的实际损失超出保险限额)。
三、一审法院根据《中华人民共和国保险法》第65条让上诉人承担赔偿责任,适用法律错误。
《中华人民共和国保险法》第65条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”属于《中华人民共和国保险法》第二章保险合同第三节 财产保险合同的章节,属于财产保险范围,是对责任保险规定,保障的是雇主的利益,将属于雇主对雇员的赔偿责任由保险公司在保险限额内来承担。
如二所述,本案被上诉人与上诉人的保险合同是团体意外险,属于《中华人民共和国保险法》第二章保险合同第二节 人身保险合同的章节,属于人寿保险范围,而非雇主责任险,不属于上诉人人身保险的承保范围,一审法院根据《中华人民共和国保险法》第65条让上诉人承担赔偿责任,属于适用法律错误。
四、一审判决严重违反了《中华人民共和国保险法》第39条的规定,不仅侵犯了被上诉人XX的利益,而且扰乱保险秩序和社会公共利益,阻碍了保险事业的健康发展。
根据《中华人民共和国保险法》第二节人身保险合同第39条“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的规定可知:如果雇员在提供劳务过程中受伤,受益人只能是雇员及其近亲属,享有保险金请求权的只有雇员及其近亲属,雇主作为投保人并不享有保险金的请求权。
结合本案,被上诉人XX公司与被上诉人XX是雇佣关系(劳动关系),在上诉人投的是团体意外险,属于人身保险,受益人应是XX。享有保险请求权的是XX,被上诉人XX可以根据上诉人与被上诉人XX公司的团体意外险的保险合同约定,直接向上诉人请求理赔。
另外,被上诉人XX还可以根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,向被上诉人XX公司要求赔偿。
但一审判决错误的认为享有保险请求权的是XX公司,一审判决不仅严重违反了《中华人民共和国保险法》第39条的规定,还侵犯了被上诉人XX的利益,更是扰乱保险秩序和社会公共利益,阻碍了保险事业的健康发展。
五、一审法院没有对被上诉人进行释明,违反了证据规则。上诉人不是本案人身损害的适格的被告,更不应该承担赔偿责任。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第35条:“诉讼过程中,当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的,人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求”规定可知:诉讼过程中,当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的,人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。
结合本案,如上所述,被上诉人XX的损害不是上诉人的违约行为造成,也不是上诉人的加害行为造成,上诉人与之既无因果关系,也不存在过错。本案被上诉人与上诉人的保险合同是团体意外险,而非雇主责任险,上诉人不是本案的适格被告。依照民事诉讼证据规则第35条规定,一审法院应向被上诉人释明上诉人不是本案的适格被告,告知被上诉人变更诉讼请求。若被上诉人进行了变更,则法院应当按被上诉人的变更进行审查、送达、重新确定举证期限、开庭、裁判等诉讼过程。若被上诉人不愿意变更,因被告主体不适格的事实已经查清,则可根据《中华人民共和国民事诉讼法》第139条“人民法院审理案件,其中一部分事实已经清楚,可以就该部分先行判决”的规定,裁定驳回被上诉人对上诉人的起诉。但一审法院却不顾本案事实,没有对被上诉人进行释明,违反了证据规则。上诉人不是本案适格的被告,更不应该承担赔偿责任。
六、被上诉人XX的各项诉讼请求不符合相关法律和保险合同的约定,应当予以驳回,理由如下:
首先,被上诉人XX公司在保险公司处投保的险种包括了意外伤害险和附加意外伤害医疗保险,也即一旦被保险人出险,向保险公司请求赔偿的项目只包含意外残疾保险金以及医药费。
但是,原告起诉项目中包含医疗费、门诊费、护理费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等各项,已经远远超出其投保的索赔项目,除医疗费和残疾赔偿金外,其余赔偿项目不属于保险公司的赔付范围。
其次,即便是属于保险公司赔付范围的残疾赔偿金,根据《保险条款》的约定 “被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该次意外伤害为直接原因造成本合同附则《残疾程度与给付比例表》(附表一)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外残疾保险金。”因此,被保险人意外受伤后,必须在受伤之日起一百八十日内按照《残疾程度与给付比例表》所列标准进行伤残等级评定,该标准也是保险公司进行残疾赔偿金赔付的唯一计算标准,根据上述规定,残疾保险金的计算方式为:残疾保险金=保险金额*残疾程度所对应的给付比例,即150000*20%﹦30000元。
最后,关于被上诉人XX主张的后续治疗费,根据保险合同约定。其一,本案中关于医疗费用,根据团体意外险的合同约定,最多赔付15000元;其次,即便确有医疗费产生,根据《团体意外伤害医疗保险条款》第四条第一款的约定,“被保险人如果已从其它途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”本案中,xx 的医疗费已经得到全额赔偿,不存在未结的剩余部分,因此保险公司不应当再承担赔偿责任。

综上所述,一审法院法律关系认识不清、混淆团体意外险和雇主责任险、适用法律错误,违反证据规则,请求二审法院依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审!

xx保险公司xx分公司代理人: 河南尚成律师事务所
赵 丽 律 师
2017年 x月x日

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赵丽律师
电话:15539666699

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