成功案例
佛山仲裁申请书模板
作者：万林 律师 时间：2019年01月07日
未签劳动合同双倍工资仲裁申请书模板如何填写，如何赔偿？佛山万林律师所根据其代理的案件予以汇总说明。
【基本案情】
申请人陆女士自2018年3月7日入职被申请人佛山市南海区某制品厂处担任机器操作工一职至今。2018年10月14日下午14时30分左右，申请人陆女士在厂里装配车间操作机器时，被机器压伤左手。受伤后，由厂里派司机送往佛山市南海区第八人民医院治疗，经医院诊断为：左示指末节部分缺损伤伴骨折。共住院24天。入职工作期间，被申请人未与申请人签订劳动合同，也未依法为申请人缴纳社会保险。申请人的工资发放形式是每月月底通过银行转账发放上一个月的工资，月工资为4377元。
劳动人事争议仲裁申请书
申请人：陆某 身份证号码：45156713525XXXX 住址：广西岑溪市XXXXXXXX；
被申请人：佛山市南海区某制品厂 法定代表人：岑某
地址：佛山市南海区丹灶镇XXXXXXXX
一、仲裁请求：
1、请求确认申请人与被申请人从2018年3月7日至2018年12月5日期间存在劳动合同关系；
2、请求裁决被申请人支付申请人从2018年4月7日至2018年12月5日期间未签劳动合同的双倍工资差额：4377元/月×7个月+4377元/月÷30天×28天=34724.2元。
二、基本事实
（一）入职时间：2018年 3 月 7 日。
（二）劳动合同签订情况。
1、有无签订书面劳动合同： ¨有 ?无。
2、最后一份劳动合同的期限：
□有固定期限，从 年 月 日起至 年 月 日止；
□无固定期限，从 年 月 日起；
□其他： 。
工作岗位： 机器操作工 。
（四）工资情况：
1、约定的月工资数额： 4377元；应收/实收月工资数额：4377元。
2、工资发放形式：¨现金；?转账；□现金+转账；□其他 。
3、离职前12个月的月平均工资（不足12个月的按实际工作实际平均计算）：4377元。
（五）离职情况
1、是否已离职：□是\?否。
2、离职时间： 年 月 日；
最后正常工作日： 年 月 日。
3、是否办理离职手续：□是\?否。
4、有无领取当月工资?是\□否，领取日期： 2018 年11 月 29 日。
5、离职原因：
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：
（一）请求1、2的事实及理由：
1、申请人自2018年3月7日入职被申请人（工作地点为：佛山市南海区丹灶镇罗行劳斛开发区）处担任机器操作工一职至今。2018年10月14日下午14时30分左右，申请人在厂里装配车间操作机器时，被机器压伤左手。受伤后，由厂里派司机送往佛山市南海区第八人民医院治疗，经医院诊断为：左示指末节部分缺损伤伴骨折。共住院24天。入职工作期间，被申请人未与申请人签订劳动合同，也未依法为申请人缴纳社会保险。申请人的工资发放形式是每月月底通过银行转账发放上一个月的工资，月工资为4377元。综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向贵委员会提出申请，恳请仲裁委依法支持申请人的仲裁请求。
2、证据：工作牌、银行流水清单、病历信息、出院小结
四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：
（一）工伤保险待遇情况
（二）加班及其工资支付情况
附件：1、加班工资请求计算明细表 □
2、基本事实之工伤待遇相关情况 □
3、
4、
......
此致
佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：
年 月 日
注：1、申请书除提交正本外，还应根据被申请人人数提交副本；
2、申请书应用黑色钢笔书写或打印，打印件需由申请人用钢笔签名；
3、部分空格不够用时，可用同样大小纸张续加中页；
4、申请人为用人单位的，请参照本申请书格式
【基本案情】
申请人陆女士自2018年3月7日入职被申请人佛山市南海区某制品厂处担任机器操作工一职至今。2018年10月14日下午14时30分左右，申请人陆女士在厂里装配车间操作机器时，被机器压伤左手。受伤后，由厂里派司机送往佛山市南海区第八人民医院治疗，经医院诊断为：左示指末节部分缺损伤伴骨折。共住院24天。入职工作期间，被申请人未与申请人签订劳动合同，也未依法为申请人缴纳社会保险。申请人的工资发放形式是每月月底通过银行转账发放上一个月的工资，月工资为4377元。
劳动人事争议仲裁申请书
申请人：陆某 身份证号码：45156713525XXXX 住址：广西岑溪市XXXXXXXX；
被申请人：佛山市南海区某制品厂 法定代表人：岑某
地址：佛山市南海区丹灶镇XXXXXXXX
一、仲裁请求：
1、请求确认申请人与被申请人从2018年3月7日至2018年12月5日期间存在劳动合同关系；
2、请求裁决被申请人支付申请人从2018年4月7日至2018年12月5日期间未签劳动合同的双倍工资差额：4377元/月×7个月+4377元/月÷30天×28天=34724.2元。
二、基本事实
（一）入职时间：2018年 3 月 7 日。
（二）劳动合同签订情况。
1、有无签订书面劳动合同： ¨有 ?无。
2、最后一份劳动合同的期限：
□有固定期限，从 年 月 日起至 年 月 日止；
□无固定期限，从 年 月 日起；
□其他： 。
工作岗位： 机器操作工 。
（四）工资情况：
1、约定的月工资数额： 4377元；应收/实收月工资数额：4377元。
2、工资发放形式：¨现金；?转账；□现金+转账；□其他 。
3、离职前12个月的月平均工资（不足12个月的按实际工作实际平均计算）：4377元。
（五）离职情况
1、是否已离职：□是\?否。
2、离职时间： 年 月 日；
最后正常工作日： 年 月 日。
3、是否办理离职手续：□是\?否。
4、有无领取当月工资?是\□否，领取日期： 2018 年11 月 29 日。
5、离职原因：
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：
（一）请求1、2的事实及理由：
1、申请人自2018年3月7日入职被申请人（工作地点为：佛山市南海区丹灶镇罗行劳斛开发区）处担任机器操作工一职至今。2018年10月14日下午14时30分左右，申请人在厂里装配车间操作机器时，被机器压伤左手。受伤后，由厂里派司机送往佛山市南海区第八人民医院治疗，经医院诊断为：左示指末节部分缺损伤伴骨折。共住院24天。入职工作期间，被申请人未与申请人签订劳动合同，也未依法为申请人缴纳社会保险。申请人的工资发放形式是每月月底通过银行转账发放上一个月的工资，月工资为4377元。综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向贵委员会提出申请，恳请仲裁委依法支持申请人的仲裁请求。
2、证据：工作牌、银行流水清单、病历信息、出院小结
四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：
（一）工伤保险待遇情况
（二）加班及其工资支付情况
附件：1、加班工资请求计算明细表 □
2、基本事实之工伤待遇相关情况 □
3、
4、
......
此致
佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：
年 月 日
注：1、申请书除提交正本外，还应根据被申请人人数提交副本；
2、申请书应用黑色钢笔书写或打印，打印件需由申请人用钢笔签名；
3、部分空格不够用时，可用同样大小纸张续加中页；
4、申请人为用人单位的，请参照本申请书格式
