律师随笔
病历书写中应注意的几个问题
作者：杨家宝 律师 时间：2016年08月19日
谈到病历书写，绕不开的一个规定就是2010年3月1日卫生部颁布实施的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），这个《规范》是卫生部的行政规章，具有技术性规范和法律性规范的双重性质，在医疗行为法治化的背景下，作为医方无论是从技术性规范的角度还是从法律性规范的角度都应认真加以执行，不但要严格按照《规范》书写病历，而且还要预先知道病历中容易触发医患纠纷的风险所在（风险点），有针对性的从法律上加以防范。
（一）特殊情况下医患关系的建立和解除。
一般情况下医患关系的建立应以患者到门诊挂号才开始确立，医方的义务是为患者提供符合规范的诊疗服务，患方的义务是向医方支付医疗费，患方没有履行挂号等就诊手续，医患关系就没有真正建立，医方没有对患者的诊疗义务。建立了医患关系后，患方无故拒不付费，医方也可以告知其终结医疗服务合同关系，停止对其的诊疗服务。但在患者病情危重，危及生命的情况下，患者只要来到医院，相关科室的当班人员就应及时接诊，不能不经接诊就随意叫患者或患者家属到外院就诊，如果出现患者到外院途中或到外院后病情恶化或死亡的情况，患方往往回头就找首诊医院的麻烦，这时如果首诊医院没有相关的诊疗记录，或者虽有诊疗记录，但患者的病情不适宜于转院而叫其转院，首诊医院都会因违反首诊或转诊制度而担责。另外，对于危重患者，诊治过程中如果仅是由于经济上的原因不能及时付费，除非是患者本人或亲属放弃治疗，医方无权以患方没有付费而拒绝对患者提供诊疗服务，否则也将因此而担责，这就是医患关系不同于其他法律关系的地方，用法律上的专业术语来说就是“强制缔约”，即患方不经医方同意也能与医方缔结医疗服务合同关系，换句话说，就是医疗机构不具有拒绝提供医疗服务的权利。
（二）病危通知书不能替代医患沟通记录。
接诊急危患者时，应在下病危通知的同时作好医患沟通的记录，沟通内容主要是告知其病情，治疗措施和风险，如本院不具备治疗条件或虽具备治疗条件但患者本人或家属要求转上级医院治疗，还应告知其转院途中的风险，由患方作出选择后还应要求患方在病历上签字确认，切记以病危通知代替医患沟通的记录，病历上只有病危通知、诊疗计划等记录，没有医患沟通的情况和患方明知病情后选择就地治疗的记录，使医方在发生纠纷后陷于被动。
（三）病程记录不能代替抢救记录。
患者病情危重或病情加重需对其进行抢救时，应作好抢救记录，不能简单的用病程记录代替抢救记录，或从内容上看是抢救记录，而从形式上看是病程记录，即做了抢救的工作而未按抢救记录的要求进书写，以至发生纠纷时患方认为医方未对患者实施抢救，病历中医方又找不出相关的抢救记录进行佐证，使医方陷于被动。如患者经抢救无效死亡，医方应在第一时间作出死因诊断并告知患者亲属（配偶、父母、成年子女），如患者亲属对死因有异议，应告知其通过尸检确定死因，如患者亲属既不同意医方的死因诊断，又拒绝接受尸检确定死因的，应由患者亲属在病历上签字确认，患者亲属拒绝签字的，可邀请其他患者或亲属作为见证人在病历上签字证实或采取录音录像等方法留下证据，以免发生纠纷时因医方不能举证证明履行了相关告知义务（告知死亡原因、告知对死因有异议应通过尸检确定死因等）而担责。
（四）患方放弃治疗的记录要严谨。
一般情况下，患者入院后或好转出院或因病情加重转上级医院治疗，鲜有治疗过程中病情没有好转或病情加重后既不留院继续治疗也不转上级医院治疗而选择放弃治疗擅自出院的情况，但少数患者或亲属也会因经济困难或亲情关系淡漠等原因，在患者病情没有好转甚至不继续治疗就可能导致患者死亡的情况下而选择放弃治疗，这时医方切记留下与患方沟通的证据，通常情况下如患者神志清楚，要求继续治疗，医方不能因患者家属放弃治疗或拒绝支付医疗费用而停止对患者提供诊疗服务，放弃治疗的意愿在患者神志清楚时一定是患者本人的自由表达，在患者处于昏迷状态自己不能表达意愿的情况下，患者家属才可以代替患者作出放弃治疗的选择，无论是患者本人的选择还是患者家属的选择，都应如实记入病历并要求患者本人或家属签字，以免医方面临道德上的责难和法律上的风险。
（五）准确记录患者入院和出院的时间。
患者入院和出院时间的记录涉及医患关系的建立和终止的时间段，存在医患关系就存在医患双方的权利义务，不存在医患关系，医患双方的权利义务就无从谈起。如果患者实际出院的时间与病历记录的时间不一致，某些情况下就会导致法律上的风险。如某院住院的一个患者，因亲属放弃治疗而于出院次日死亡，出院记录上的出院时间不是患者出院之日而是患者死亡之日，出院医嘱还有“院外继续加强家庭护理”的记录。仅就病历看病历，似乎并无问题，但一对照患者的死亡时间问题就出来了，等于患者都已经死亡了医师还给他下医嘱，哪有医师给死人下医嘱的呢？如果患者亲属承认患者是出院后死亡于家中，这当然不是一个问题，如果患者亲属不予承认，将徒增医方举证证明患者实际死亡时间的法律风险。如果举证不能，仅以患者的死亡时间进行推断，患者就应该是死亡于医院的，患者死亡于医院又没有死亡记录、死因诊断记录和患者亲属是否对死因诊断提出异议的记录，医院面临的法律风险将不可估量。
（六）护理记录的巡视时间和次数应以护理级别的要求相对应。
护理人员单位时间里巡视的次数涉及到护理观察是否严密的问题，护理级别不同，单位时间里要求观察的次数也不同。实践中就有护理人员按要求甚至超要求进行巡视了但没有作好记录，鉴定机构就以病历上的巡视时间确定观察次数的情况，导致客观上虽然医方随时对危重患者进行了巡视和观察，由于病历记录的上的巡视时间与实际巡视的时间不对应，仅从巡视时间上看，有的高达两个小时以上才巡视了一次，鉴定机构据此认定医方护理观察不严密，认定医方在这方面存在过错，使医方满腹委屈而无处倾诉，在医患纠纷发生后陷于被动。
（七）病历记录须及时、准确、完整。
按照有关规定，医务人员有权在规定时间补记病历，但绝对不能涂改病历。涂改病历不但于事无补，而且还会因此被推定具有过错。入院记录、出院记录、死亡记录等都有严格的时间要求，一定要在规定的时间内完成，否则一旦发生纠纷，病历又不能再补，后果将不堪设想。同时也不要忘了病历记录的完整性和准确性要求。不但要注重入院诊断、出院诊断和诊疗计划等记录，而且要注重医患沟通方面的记录，充分尊重患者的知情权和选择权，在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在征得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。病历不能记得像流水账，应作必要的归纳和分析，同时还应注意用语规范，书写工整，切忌字迹潦草，词不达意。
（八）不书写病历危害更大。
错写、漏写、乱写病历不行，不写病历更不行，实践中就有医方在为患者放置宫内节育器后，患者以宫内节育器异位于小肠给其造成损害而状诉医方索赔各项损失的情况，本来宫内节育器异位既可能是子宫大小不合或医师操作不当造成，也可能是术后子宫收缩挤压节育器造成，还有可能是术后不遵医嘱剧烈运动致体内节育器损伤子宫造成，不一定就是医方手术过程中的过错造成，但由于医方为患者实施手术时既没有体格检查等术前记录，又没有放置步骤、注意事项等术中和术后记录，在患者索赔时拿不出相关病历证明自己诊疗行为的合规性，不得不与患方妥协，承认自己工作上的失误，在患者起诉前就全额承担了患者取出宫内节育器一万余元的医疗费用，患者起诉后又面临误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等十余万元的赔偿。一个小小的手术，就因为没有相关病历资料而遭致巨额的索赔，教训不可谓不深刻。所以，医护人员要牢固树立证据意识，及时、准确、完整地书写病历，这既是对患者负责，也是对自己负责。
综上，在医疗纠纷处理中，一切皆以病历记录为依据，医方不但要从医学的角度严格依照规范及时、准确、完整的书写病历，而且要增强法律意识，从法律的角度认识病历、书写病历，保管病历、使用病历，认真找出病历书写中的风险点，在书写时就有所防范，发生纠纷时才会占据主动，从容应对，不受病历之害（不要两军对阵，不是被对方斩于马下，而是自己把自己斩于马下），不受诉讼之累，如有好事的患方无理缠诉，只要正确书写和妥善保管了病历，病历也会让医方在诉讼过程中克“敌”制胜，赢得诉讼。
（一）特殊情况下医患关系的建立和解除。
一般情况下医患关系的建立应以患者到门诊挂号才开始确立，医方的义务是为患者提供符合规范的诊疗服务，患方的义务是向医方支付医疗费，患方没有履行挂号等就诊手续，医患关系就没有真正建立，医方没有对患者的诊疗义务。建立了医患关系后，患方无故拒不付费，医方也可以告知其终结医疗服务合同关系，停止对其的诊疗服务。但在患者病情危重，危及生命的情况下，患者只要来到医院，相关科室的当班人员就应及时接诊，不能不经接诊就随意叫患者或患者家属到外院就诊，如果出现患者到外院途中或到外院后病情恶化或死亡的情况，患方往往回头就找首诊医院的麻烦，这时如果首诊医院没有相关的诊疗记录，或者虽有诊疗记录，但患者的病情不适宜于转院而叫其转院，首诊医院都会因违反首诊或转诊制度而担责。另外，对于危重患者，诊治过程中如果仅是由于经济上的原因不能及时付费，除非是患者本人或亲属放弃治疗，医方无权以患方没有付费而拒绝对患者提供诊疗服务，否则也将因此而担责，这就是医患关系不同于其他法律关系的地方，用法律上的专业术语来说就是“强制缔约”，即患方不经医方同意也能与医方缔结医疗服务合同关系，换句话说，就是医疗机构不具有拒绝提供医疗服务的权利。
（二）病危通知书不能替代医患沟通记录。
接诊急危患者时，应在下病危通知的同时作好医患沟通的记录，沟通内容主要是告知其病情，治疗措施和风险，如本院不具备治疗条件或虽具备治疗条件但患者本人或家属要求转上级医院治疗，还应告知其转院途中的风险，由患方作出选择后还应要求患方在病历上签字确认，切记以病危通知代替医患沟通的记录，病历上只有病危通知、诊疗计划等记录，没有医患沟通的情况和患方明知病情后选择就地治疗的记录，使医方在发生纠纷后陷于被动。
（三）病程记录不能代替抢救记录。
患者病情危重或病情加重需对其进行抢救时，应作好抢救记录，不能简单的用病程记录代替抢救记录，或从内容上看是抢救记录，而从形式上看是病程记录，即做了抢救的工作而未按抢救记录的要求进书写，以至发生纠纷时患方认为医方未对患者实施抢救，病历中医方又找不出相关的抢救记录进行佐证，使医方陷于被动。如患者经抢救无效死亡，医方应在第一时间作出死因诊断并告知患者亲属（配偶、父母、成年子女），如患者亲属对死因有异议，应告知其通过尸检确定死因，如患者亲属既不同意医方的死因诊断，又拒绝接受尸检确定死因的，应由患者亲属在病历上签字确认，患者亲属拒绝签字的，可邀请其他患者或亲属作为见证人在病历上签字证实或采取录音录像等方法留下证据，以免发生纠纷时因医方不能举证证明履行了相关告知义务（告知死亡原因、告知对死因有异议应通过尸检确定死因等）而担责。
（四）患方放弃治疗的记录要严谨。
一般情况下，患者入院后或好转出院或因病情加重转上级医院治疗，鲜有治疗过程中病情没有好转或病情加重后既不留院继续治疗也不转上级医院治疗而选择放弃治疗擅自出院的情况，但少数患者或亲属也会因经济困难或亲情关系淡漠等原因，在患者病情没有好转甚至不继续治疗就可能导致患者死亡的情况下而选择放弃治疗，这时医方切记留下与患方沟通的证据，通常情况下如患者神志清楚，要求继续治疗，医方不能因患者家属放弃治疗或拒绝支付医疗费用而停止对患者提供诊疗服务，放弃治疗的意愿在患者神志清楚时一定是患者本人的自由表达，在患者处于昏迷状态自己不能表达意愿的情况下，患者家属才可以代替患者作出放弃治疗的选择，无论是患者本人的选择还是患者家属的选择，都应如实记入病历并要求患者本人或家属签字，以免医方面临道德上的责难和法律上的风险。
（五）准确记录患者入院和出院的时间。
患者入院和出院时间的记录涉及医患关系的建立和终止的时间段，存在医患关系就存在医患双方的权利义务，不存在医患关系，医患双方的权利义务就无从谈起。如果患者实际出院的时间与病历记录的时间不一致，某些情况下就会导致法律上的风险。如某院住院的一个患者，因亲属放弃治疗而于出院次日死亡，出院记录上的出院时间不是患者出院之日而是患者死亡之日，出院医嘱还有“院外继续加强家庭护理”的记录。仅就病历看病历，似乎并无问题，但一对照患者的死亡时间问题就出来了，等于患者都已经死亡了医师还给他下医嘱，哪有医师给死人下医嘱的呢？如果患者亲属承认患者是出院后死亡于家中，这当然不是一个问题，如果患者亲属不予承认，将徒增医方举证证明患者实际死亡时间的法律风险。如果举证不能，仅以患者的死亡时间进行推断，患者就应该是死亡于医院的，患者死亡于医院又没有死亡记录、死因诊断记录和患者亲属是否对死因诊断提出异议的记录，医院面临的法律风险将不可估量。
（六）护理记录的巡视时间和次数应以护理级别的要求相对应。
护理人员单位时间里巡视的次数涉及到护理观察是否严密的问题，护理级别不同，单位时间里要求观察的次数也不同。实践中就有护理人员按要求甚至超要求进行巡视了但没有作好记录，鉴定机构就以病历上的巡视时间确定观察次数的情况，导致客观上虽然医方随时对危重患者进行了巡视和观察，由于病历记录的上的巡视时间与实际巡视的时间不对应，仅从巡视时间上看，有的高达两个小时以上才巡视了一次，鉴定机构据此认定医方护理观察不严密，认定医方在这方面存在过错，使医方满腹委屈而无处倾诉，在医患纠纷发生后陷于被动。
（七）病历记录须及时、准确、完整。
按照有关规定，医务人员有权在规定时间补记病历，但绝对不能涂改病历。涂改病历不但于事无补，而且还会因此被推定具有过错。入院记录、出院记录、死亡记录等都有严格的时间要求，一定要在规定的时间内完成，否则一旦发生纠纷，病历又不能再补，后果将不堪设想。同时也不要忘了病历记录的完整性和准确性要求。不但要注重入院诊断、出院诊断和诊疗计划等记录，而且要注重医患沟通方面的记录，充分尊重患者的知情权和选择权，在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在征得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。病历不能记得像流水账，应作必要的归纳和分析，同时还应注意用语规范，书写工整，切忌字迹潦草，词不达意。
（八）不书写病历危害更大。
错写、漏写、乱写病历不行，不写病历更不行，实践中就有医方在为患者放置宫内节育器后，患者以宫内节育器异位于小肠给其造成损害而状诉医方索赔各项损失的情况，本来宫内节育器异位既可能是子宫大小不合或医师操作不当造成，也可能是术后子宫收缩挤压节育器造成，还有可能是术后不遵医嘱剧烈运动致体内节育器损伤子宫造成，不一定就是医方手术过程中的过错造成，但由于医方为患者实施手术时既没有体格检查等术前记录，又没有放置步骤、注意事项等术中和术后记录，在患者索赔时拿不出相关病历证明自己诊疗行为的合规性，不得不与患方妥协，承认自己工作上的失误，在患者起诉前就全额承担了患者取出宫内节育器一万余元的医疗费用，患者起诉后又面临误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等十余万元的赔偿。一个小小的手术，就因为没有相关病历资料而遭致巨额的索赔，教训不可谓不深刻。所以，医护人员要牢固树立证据意识，及时、准确、完整地书写病历，这既是对患者负责，也是对自己负责。
综上，在医疗纠纷处理中，一切皆以病历记录为依据，医方不但要从医学的角度严格依照规范及时、准确、完整的书写病历，而且要增强法律意识，从法律的角度认识病历、书写病历，保管病历、使用病历，认真找出病历书写中的风险点，在书写时就有所防范，发生纠纷时才会占据主动，从容应对，不受病历之害（不要两军对阵，不是被对方斩于马下，而是自己把自己斩于马下），不受诉讼之累，如有好事的患方无理缠诉，只要正确书写和妥善保管了病历，病历也会让医方在诉讼过程中克“敌”制胜，赢得诉讼。
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