一、发往单位。
　　
　　二、罪犯基本情况，包括罪犯姓名、性别、年龄、罪犯所在的监管场所。
　　
　　三、原判决、裁定情况和执行刑期情况，包括原判决、裁定认定的罪名、刑期，已执行刑期及减刑情况，剩余刑期。
　　
　　四、裁定假释情况，包括假释理由，可表述为：你院以……为由，裁定假释。
　　
　　五、认定裁定假释不当的理由及法律依据，可表述为：经审查，本院认为……。
　　
　　六、纠正意见，可表述为：依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十二条的规定，特向你院提出纠正意见，请依法重新组成合议庭进行审理，予以纠正。
　　
年　　月　　日
　　（院印）