成功案例
工 伤 认 定 申 请 表
作者：蒋艳超 律师 时间：2013年05月02日
工 伤 认 定 申 请 表
申请人或单位：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
社会保险号：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
申报(送表)日期 ：
经办人：
劳 动 和 社 会 保 障 部 制
申请人或单位：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
社会保险号：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
申报(送表)日期 ：
经办人：
劳 动 和 社 会 保 障 部 制
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职工姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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职业、工种 或工作岗位 |
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参加工作 时 间 |
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申请工伤或 视同工伤 |
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事故时间 |
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诊断时间 |
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伤害部位或 疾病名称 |
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接触职业病 危害时间 |
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接触职业病危害岗位 |
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职业病名称 |
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家庭详细 地 址 |
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伤害经过简述（可附页）： | |||||||||
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受伤害职工或亲属意见： 签 字 年 月 日 | |||||||||
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用人单位意见： 法定代表人签字 公 章 年 月 日 | |||||||||
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 | |||||||||
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备注： | |||||||||
