律师随笔
商业三者险赔付医药费的范围
作者：赵虎 律师 时间：2014年01月23日
赵虎 律师
2012年11月，赵某驾驶的机动车与方某驾驶的机动车发生交通事故，造成赵某、方某受伤。事故经交通管理部门认定，方某负事故的全部责任。赵某伤情严重，被送到中国人民解放军总医院住院治疗。治疗结束之后，赵某向北京市丰台区人民法院提起诉讼，要求方某和方某车辆的保险公司承担赔偿责任。
庭审中，方某车辆的保险公司辩称：事故车辆在我公司投保了交强险和商业险，事故发生在保期内，同意在有证据支持的情况下在交强险和商业三者险的责任限额内赔偿原告合理的损失。原告医疗费中非医保费用不同意赔偿。
我代表赵某向法院提出：不同意保险公司只在医保范围内赔付医药费，因为：1、无论是否属于医保范围，都属于原告的合理损失；2、保险公司通过这种方式来减轻自己的责任对事故受害者明显不公平；3、保险公司未就该免责条款向投保人进行明确说明。
最后法院判决认为：在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故的及时化解。其医保范围外数额不予赔偿属于减轻或者免除保险公司保险责任的情形，保险公司未就免责条款向投保人进行明确说明。故保险公司的抗辩意见，本院不予采信。
2002年11月27日，最高人民法院发布《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。该司法解释第一次规定了在机动车交通事故责任纠纷中，原告可以直接要求被告车辆承包商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。就医药费而言，交强险如何赔偿已经有无数的司法判例已经确定，如保险公司提出在医保范围内进行赔偿不会得到法院采信。但是商业三者险如何赔偿医疗费的问题，是否应该严格依照保险合同的约定，确实是个新问题。
根据《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，保险公司根据保险合同进行赔偿。如果保险合同中约定了医药费需要根据投保范围进行赔付（实际上许多保险公司都是如此约定的，用来减去自己的责任），是不是要严格根据保险合同进行赔偿呢？如果这样，无论对原告还是被告（司机或者车主）而言都是非常不公平的。
这个案件中，北京市丰台区人民法院并没有拘泥于保险合同的约定，而是考虑到了法院判决对现实生活的指导功能，考虑到了诚实信用原则，没有采信保险公司商业三者险需要在医保范围内赔偿医药费的主张。这个判决，无疑对之后类似案件起着指导性作用。
2012年11月，赵某驾驶的机动车与方某驾驶的机动车发生交通事故，造成赵某、方某受伤。事故经交通管理部门认定，方某负事故的全部责任。赵某伤情严重，被送到中国人民解放军总医院住院治疗。治疗结束之后，赵某向北京市丰台区人民法院提起诉讼，要求方某和方某车辆的保险公司承担赔偿责任。
庭审中，方某车辆的保险公司辩称：事故车辆在我公司投保了交强险和商业险，事故发生在保期内，同意在有证据支持的情况下在交强险和商业三者险的责任限额内赔偿原告合理的损失。原告医疗费中非医保费用不同意赔偿。
我代表赵某向法院提出：不同意保险公司只在医保范围内赔付医药费，因为：1、无论是否属于医保范围，都属于原告的合理损失；2、保险公司通过这种方式来减轻自己的责任对事故受害者明显不公平；3、保险公司未就该免责条款向投保人进行明确说明。
最后法院判决认为：在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故的及时化解。其医保范围外数额不予赔偿属于减轻或者免除保险公司保险责任的情形，保险公司未就免责条款向投保人进行明确说明。故保险公司的抗辩意见，本院不予采信。
2002年11月27日，最高人民法院发布《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。该司法解释第一次规定了在机动车交通事故责任纠纷中，原告可以直接要求被告车辆承包商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。就医药费而言，交强险如何赔偿已经有无数的司法判例已经确定，如保险公司提出在医保范围内进行赔偿不会得到法院采信。但是商业三者险如何赔偿医疗费的问题，是否应该严格依照保险合同的约定，确实是个新问题。
根据《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，保险公司根据保险合同进行赔偿。如果保险合同中约定了医药费需要根据投保范围进行赔付（实际上许多保险公司都是如此约定的，用来减去自己的责任），是不是要严格根据保险合同进行赔偿呢？如果这样，无论对原告还是被告（司机或者车主）而言都是非常不公平的。
这个案件中，北京市丰台区人民法院并没有拘泥于保险合同的约定，而是考虑到了法院判决对现实生活的指导功能，考虑到了诚实信用原则，没有采信保险公司商业三者险需要在医保范围内赔偿医药费的主张。这个判决，无疑对之后类似案件起着指导性作用。
