律师随笔
社保部门不报销的工伤医疗费员工自负还是公司承担？
作者：武志超 律师 时间：2017年02月14日
工伤职工住院治疗期间医疗费超过“工伤保险三个目录”范围，实务中该如何处理？作者汇总了全国以及多地的规定，供大家在实务中参考！
| 地区 | 法律依据 | 条文 |
| 上海 | 《上海市人力资源和社会保障局政策问答》（2014年05月14日） | 3.超出 “工伤保险三个目录”范围的医疗费用如何处理？ 经用人单位、工伤人员或其家属签字同意，定点医疗机构在治疗工伤人员时，使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用，由用人单位或工伤人员承担。 未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意，定点医疗机构在治疗工伤人员时，擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用，由定点医疗机构承担。 工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报社保经办机构核准后，由工伤保险基金支付。 |
| 浙江 | 浙江省高级人民法院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）》【浙高法民一〔2014〕7号】 | 十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担? 答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。 |
| 广州 | 《广州中院关于审理劳动争议案件会议纪要》（2014年5月26日） | 10.工伤职工在与用人单位解除劳动关系终结工伤保险关系后，主张继续治疗、工伤复发等费用的，原则上不予支持。但用人单位与工伤职工对后续治疗费用等有约定的则从约定。 被鉴定为5-10级伤残的工伤职工，如存在《劳动合同法》第39条规定情形的，用人单位可以解除劳动合同，但应严格把握适用标准，同时应支付一次性工伤保险待遇。 被鉴定为5-10级伤残的工伤职工经医嘱诊断需拆除内固定而发生的后续治疗费用，除医嘱时间内该工伤职工被用人单位违法解除的情形外，劳动者如离职并领取一次性工伤待遇后再主张该后续治疗费用的，原则上不再支持。 超出社保基金支付范围的工伤医疗费原则上用人单位或社保基金不支付。如用人单位与劳动者就此有约定则从其约定。 |
| 重庆 | 《重庆市劳动和社会保障局印发关于工伤类劳动争议案件若干问题的处理意见的通知》【渝劳社办发〔2007〕273号】 | 十、用人单位参加了工伤保险，工伤职工到指定的医院治疗时使用了不属于工伤保险药品目录的药品。工伤职工要求由此产生的不能报销的医药费，仲裁委员会不予受理。 用人单位未参加工伤保险，劳动者要求前款医药费的，仲裁委员会可以受理，并根据查实的情况予以支持。 |
| 无锡 | 无锡市政府《关于贯彻国务院＜工伤保险条例＞和＜江苏省实施《工伤保险条例》办法＞的意见》【锡政发[2005]356号】 | 九、工伤保险待遇。 （一）职工发生工伤应按规定进行救治，并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的，由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急，可先救治，后办理转诊手续。 治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的属于抢救生命危急工伤职工所必需的，由工伤保险基金和用人单位各支付50%。 |
| 厦门 | 《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》【厦劳社〔2005〕36号】 | 第十一条 工伤职工因伤情治疗需要，确需使用人工器官、进口体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的，由工伤保险协议医疗机构提出，经工伤职工申请，用人单位同意，报经市社会保险经办机构核准后使用，其费用实行单项费用审核管理，费用核销办法按医疗费用审核结算办法相关规定执行。 第十二条 工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。 用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品的医疗费用，社会保险经办机构未予核销的部分，由用人单位承担。 治疗非工伤的医疗费用，工伤保险基金不予支付。 |
| 福建 | 《福建省劳动争议仲裁委员会关于南平市劳动争议仲裁审理工伤案件有关问题的复函》（2007-3-1 ） | 我委认为劳动者因工负伤，在治疗工伤所需的医疗费用中，在劳动者治疗工伤签订协议的医疗机构和劳动合自行联系医疗机构就医时，对超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的由因工负伤的劳动者自付。但国务院《工伤保险条例》第二十九条规定职工治疗工伤情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。根据《福建省劳动和社会保障厅关于印发〈福建省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉的通知》（闽劳社文[2005]1号）第四条规定可适当放宽紧急施救期间用药范围等有关规定的精神。因此，职工治疗工伤在情况紧急时先到就近的医疗机构急救期间的医疗费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用应由工伤保险或用人单位支付和承担。其超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用的认定，以医疗机构出具的项目、标准的法定收据为依据减除工伤保险的医疗费用标准（含放宽紧急施救期间的医疗费用工伤保险承担部分）予以确定用人单位实际支付和承担的数额。如劳动者未参加工伤保险，其因工负伤后情况紧急时在就近的医疗机构急救期间其医疗费用无论在工伤保险的医疗费用标准内还是超过工伤保险的医疗费用标准，其医疗保险费用以医疗机构出具的项目、标准的法定收据为依据，应由用人单位承担。 |
| 安徽蚌埠市 | 《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》 | 二（五）工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用，由其签字确认，定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取；定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用，由定点医疗机构自行承担。 |
| 青岛 | 《青岛市劳动和社会保障局关于规范工伤保险用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围管理的通知》（施行日期：2004年1月1日） | 二、职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行急救、抢救期间，用药、诊疗范围不受“三个目录”限制，由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。 |
| 青岛市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局、市物价局关于印发《青岛市工伤保险医疗管理和费用结算试行办法》的通知- 青劳社〔2003〕174号 | 第四条 职工就医时，参保单位应书面告知协议医疗机构职工是因工作遭受事故伤害和患职业病。 第五条 职工治疗工伤所需费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“工伤保险三个目录”），由工伤保险基金支付。 协议医疗机构对参保单位书面告知因工作遭受事故伤害或患职业病职工进行治疗时，确需使用超出“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目、服务设施等应征得参保单位或工伤职工、家庭同意并签字确认，所发生的医疗费用，由协议医疗机构直接向参保单位或工伤职工、家属收取。协议医疗机构未经参保单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用由协议医疗机构承担。参保单位未按本办法第四条第二款规定书面告知的，所发生的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用由参保单位承担。 | |
| 深圳 | 深圳市劳动人事争议仲裁委员会关于印发《2016年全市社会保险争议疑难问题研讨会纪要》的通知【深劳人仲委[2016]7号】 | 三、用人单位已为劳动者缴纳工伤保险，劳动者以实际支出的工伤医疗费高于社保部门偿付的医疗费为由要求用人单位补足的，不予支持。法律法规另有规定的除外。 |
