法学论文
律师解读非医保范围内的费用由谁承担
作者：崔新江 律师 时间：2014年11月01日
律师解读：
医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目，您必须自行支付，称为自费项目。而在目录上，部分项目的报销比例会有所不同。
交强险中“非医保用药不予赔付”的规定就违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，该条款应属无效条款。对三者险中“非医保用药不予赔付”的约定则要区别对待，如果保险公司未对该条款的内容向投保人作提示或者明确说明的，对该条款的效力不予认定；如果保险公司虽对该条款的内容向投保人作了提示或者明确说明，但未举证证明哪些用药属于非医保用药的，对保险公司拒赔非医保用药的主张不予支持；反之，如果保险公司既履行了提示或者明确说明义务，又完成了非医保用药的举证责任，则应认定该条款有效，并支持其主张。
1、交强险是我国法律规定的强制保险，该保险不以营利为目的，旨在最大限度地保护受害第三方的利益，投保人对保险条款不具有缔约自由。交强险条款第二十一条的规定降低了对受害第三方的保障力度，加重了投保人的责任，明显违背了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，该条款应属无效条款，故只要受害人的医疗费未超出交强险医疗费用的赔偿限额，保险公司就应当足额赔偿。
2、三者险是一种商业保险，具有一定的营利性，投保人对保险条款具有缔约自由权。
法院审理后认为，保险公司提出的对医保范围内用药才承担责任，其依据的是中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定。但此规定的效力仅对保险人和投保人双方具有约束力。依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。
第一，从交强险的设立目的来说，正如保监会反复强调的，交强险是非赢利性的保险项目，其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治。保险公司只赔付医保用药费用，拒赔非医保用药费用的做法，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷。另外，即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付，也应当认定为无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任，而且在购买交强险和商业险时，保险公司往往不会对该条款额外提请投保人注意，导致投保人在听到保险公司不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。
第二，保险公司不承担非医保用药费用，显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分散风险。简单地讲，每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支，保险公司在医药费用方面能分担多少，也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后，其赔付负担减轻了，而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对投保人显然是不公平的。
第三，从受害者的角度来看，作为受害者，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议，但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构，而非受害者所能控制，如果让受害者为非医保用药费用买单，显然是损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的。同时，根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。
第四，从医疗机构的角度来说，根据“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。从这一角度出发，似乎医疗机构在对道路交通事故受伤人员治疗过程中使用非医保用药是不符合规定的。但是，考虑到在实践中，医保用药目录更新速度较慢，而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药或者是特效药品并不属于医保用药。人命关天，救人为大，医生在这种时候首要应该考虑的是怎样救死扶伤，而不应该是哪些属于医保用药。如果由医疗机构承担非医保用药的费用，势必造成医疗机构在治疗过程中因害怕承担责任而畏手畏脚，后果将是不堪设想的。
在机动车交通事故责任纠纷案件中，保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。
保险条款中有关属于医保用药范围的医疗费用才予赔偿的约定，违反了最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《道路交通事故处理办法》规定，因此此条的约定是无效的。
我国道路交通安全法第７６条明确规定，“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”这一规定清楚地表明，为机动车投保第三者责任强制保险的保险公司也是交通事故的赔偿义务人，并且是第一赔偿义务人；保险公司应该在强制保险限额内承担先行赔付的责任，不得以任何理由来减轻自己应该承担的责任。
并没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的。2006年7月1日起施行的 《机动车交通事故责任强制保险条例》，并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保用药范围。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应当赔偿，也没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。
保险条款中有关属于医保用药范围的医疗费用才予赔偿的约定，因违反上述法律和行政法规规定而无效。
法院认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对其中的特别约定，法院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。
交强险及商业第三者责任保险其创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围内，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。
对于非医保费用由谁负担的问题，目前无具体的法律规定。但是，从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”之规定，可以得出医疗费用的侵权赔偿标准应为：必要性和合理性之医疗标准，而非基本医疗保险标准。医疗费侵权赔偿与保险赔偿之差异在于：前者只要是治疗交通损伤的费用均应纳入肇事方的赔偿范围，后者则只有治疗交通损伤且为医保内的费用才纳入保险赔偿范围。
法律链接：
关于医保用药标准的依据问题?
1、医保用药标准之保险理赔法律依据
（1）国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”
（2）卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175号）“第二篇 道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
2、医保用药标准之保险理赔合同依据
（1）《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十一条：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”以及第七条、第九条。
（2）《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目，您必须自行支付，称为自费项目。而在目录上，部分项目的报销比例会有所不同。
交强险中“非医保用药不予赔付”的规定就违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，该条款应属无效条款。对三者险中“非医保用药不予赔付”的约定则要区别对待，如果保险公司未对该条款的内容向投保人作提示或者明确说明的，对该条款的效力不予认定；如果保险公司虽对该条款的内容向投保人作了提示或者明确说明，但未举证证明哪些用药属于非医保用药的，对保险公司拒赔非医保用药的主张不予支持；反之，如果保险公司既履行了提示或者明确说明义务，又完成了非医保用药的举证责任，则应认定该条款有效，并支持其主张。
1、交强险是我国法律规定的强制保险，该保险不以营利为目的，旨在最大限度地保护受害第三方的利益，投保人对保险条款不具有缔约自由。交强险条款第二十一条的规定降低了对受害第三方的保障力度，加重了投保人的责任，明显违背了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，该条款应属无效条款，故只要受害人的医疗费未超出交强险医疗费用的赔偿限额，保险公司就应当足额赔偿。
2、三者险是一种商业保险，具有一定的营利性，投保人对保险条款具有缔约自由权。
法院审理后认为，保险公司提出的对医保范围内用药才承担责任，其依据的是中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定。但此规定的效力仅对保险人和投保人双方具有约束力。依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。
第一，从交强险的设立目的来说，正如保监会反复强调的，交强险是非赢利性的保险项目，其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治。保险公司只赔付医保用药费用，拒赔非医保用药费用的做法，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷。另外，即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付，也应当认定为无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任，而且在购买交强险和商业险时，保险公司往往不会对该条款额外提请投保人注意，导致投保人在听到保险公司不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。
第二，保险公司不承担非医保用药费用，显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分散风险。简单地讲，每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支，保险公司在医药费用方面能分担多少，也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后，其赔付负担减轻了，而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对投保人显然是不公平的。
第三，从受害者的角度来看，作为受害者，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议，但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构，而非受害者所能控制，如果让受害者为非医保用药费用买单，显然是损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的。同时，根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。
第四，从医疗机构的角度来说，根据“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。从这一角度出发，似乎医疗机构在对道路交通事故受伤人员治疗过程中使用非医保用药是不符合规定的。但是，考虑到在实践中，医保用药目录更新速度较慢，而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药或者是特效药品并不属于医保用药。人命关天，救人为大，医生在这种时候首要应该考虑的是怎样救死扶伤，而不应该是哪些属于医保用药。如果由医疗机构承担非医保用药的费用，势必造成医疗机构在治疗过程中因害怕承担责任而畏手畏脚，后果将是不堪设想的。
在机动车交通事故责任纠纷案件中，保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。
保险条款中有关属于医保用药范围的医疗费用才予赔偿的约定，违反了最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《道路交通事故处理办法》规定，因此此条的约定是无效的。
我国道路交通安全法第７６条明确规定，“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”这一规定清楚地表明，为机动车投保第三者责任强制保险的保险公司也是交通事故的赔偿义务人，并且是第一赔偿义务人；保险公司应该在强制保险限额内承担先行赔付的责任，不得以任何理由来减轻自己应该承担的责任。
并没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的。2006年7月1日起施行的 《机动车交通事故责任强制保险条例》，并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保用药范围。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应当赔偿，也没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。
保险条款中有关属于医保用药范围的医疗费用才予赔偿的约定，因违反上述法律和行政法规规定而无效。
法院认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对其中的特别约定，法院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。
交强险及商业第三者责任保险其创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围内，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。
对于非医保费用由谁负担的问题，目前无具体的法律规定。但是，从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”之规定，可以得出医疗费用的侵权赔偿标准应为：必要性和合理性之医疗标准，而非基本医疗保险标准。医疗费侵权赔偿与保险赔偿之差异在于：前者只要是治疗交通损伤的费用均应纳入肇事方的赔偿范围，后者则只有治疗交通损伤且为医保内的费用才纳入保险赔偿范围。
法律链接：
关于医保用药标准的依据问题?
1、医保用药标准之保险理赔法律依据
（1）国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”
（2）卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175号）“第二篇 道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
2、医保用药标准之保险理赔合同依据
（1）《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十一条：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”以及第七条、第九条。
（2）《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
