法学论文
人身保险中的“重大疾病”的认定和理赔标准
作者：崔新江律师 时间：2014年11月19日
一、概念简述重大疾病险：是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。
根据保费是否返还来划分，可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病保险。
消费型重大疾病保险：是指被保险人在合同约定期间，不幸发生了合同约定的比较重大的疾病时，由保险公司按照合同约定，赔付给保险受益人部分金额的一种保险产品。
返还型重大疾病保险：是需要固定缴费满一定年数，中间不能断，不然退保损失很大。费用较高，交满之后就可以不再续保，参保人可以到指定保险期限一直享受保障，即指除对重大疾病的保险责任外兼具有储蓄并返还的重大疾病保险。
二、“重大疾病”的认定和理赔标准
保险条款中关于重大疾病或重大手术的表述系解释性规定，对于解释范围不全的，应当依据中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，以现行通行的医学诊断标准作为判断依据进行认定，不能机械照搬格式条款。
从目前我国对该规范的适用范围和使用原则来看，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据，亦是规范保险公司签订涉及“重大疾病”保险合同的重要文件，且其中的“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的，应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。
同时，中国保险监督管理委员会在其审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款中也明确规定，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
故，对于保险合同中重大疾病的确认标准不应仅以保险公司格式性保险条款中所列范围为依据，而应按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病的认定标准加以认定。
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