姓 名 性 别 国籍 照 片 出生年月 学 历 学位 身份证号码 邮 编 电 话 手 机 通讯地址 学习经历 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 工作经历 起止年月 工作单位、部门 职 务 所受奖惩情况 作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间： 备注：（1）需同......

表4： 姓 名 ： 拟 任 职 务 ： 机 构 名 称（印章）： 申 请 日 期： 中国保险监督管理委员会 姓 名 性 别 民族 照片 出生年月 政 治 面 貌 国籍 身 份 证 件 名 称 身份证件号码 护照号码 是否有国外居留权 学 历 学 位 技术职称 授予部门 持有保险经纪从业人员资格证书编号 办公电话 移动电话 传 真 E-MAIL 通讯地址 邮 ......

附表四 报名序号： （ 年 次） 证件号码 证件类型 照 片 姓名 性别 出生年月 年 月 日 民族 文化程度 毕业院校 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 报考科目 （1） （2） 有 关 事 项 说 明 （一） 被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外）； 有（ ） 无（ ） （二） 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； ......

本机构基本情况 机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 联系电话 总经理（负责人） 联系电话 员工人数 持资格证书人数 已设分支机构数量 注册资本 (或出资额) 变更事项 变更事项名称 申请变更时间 变 更 内 容 说 明 变更前情况 变更后情况 注：1、上述变更事项需同时附以下材料：有关决议或者决定、修改后的公司章程或者......

机构名称 批准设立日期 许可证到期日期 组织形式 注册资本(或出资) 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 邮箱 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 联系电话 员工人数 持有资格证书人数 分支机构数量 注册地以外分支机构数 名 称 出资额 出资比例 股东、发起人或者合伙人基本情况 真实性声明 郑重申明,呈交的所有材料均属......

受托人 基本情况 姓名 联系电话 性别 传真 身份证件 名称 身份证件号码 E-mail 工作单位 通讯住址 邮政编码 受托人职责 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 非自然人股东 签章 自然人股东......

附件2： 工商管理部门核准的机构名称 组织形式 注册资本(或出资额) 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 邮箱 高级管理 人员基本情况 姓名 拟任职务 联系电话 员工人数 持有资格证书人数 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资......

机构名称 申请日期 机构基本情况 工商注册时间 注册资本或出资 住所 员工人数 持资格证书人数 已设分支机构数量 保证金缴存或职业责任险投保情况 高级管理人员 基本情况 姓名 职务 联系电话 股东基本情况 名称 出资额 出资比例 解散原因 注：1、需同时提交以下材料：股东大会、股东会或者全体合伙人的解散决议；清算组织及......

附表三 本机构基本情况 机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 联系电话 总经理（负责人） 联系电话 员工人数 持资格证书人数 已设分支机构数量 注册资本 (或出资额) 变更事项 变更事项名称 变 更 内 容 说 明 变更前情况 变更后情况 注：1、保险经纪机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更股东或合伙人，变......

机构名称 申请日期 机构基本情况 工商注册时间 注册资本或出资 住所 法定代表人 联系电话 总经理（负责人） 联系电话 已设分支机构数量 保证金缴存额 缴存银行 申请动用原因 申请动用金额 注：1、需同时提交以下材料：减少注册资本或出资的，须提交工商变更登记证明材料；投保职业责任保险的，应提交职业责任保险的保单复......