律师随笔
保险经纪机构设立申请表（表1）
作者：熊敏 律师 时间：2013年03月28日
附件2：
注：一、本表需附以下材料：(1)《保险经纪机构设立申请委托书》；(2)公司章程或者合伙协议；(3)自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件和简历，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；最近三年无重大违法行为的承诺书；(4)依法设立的验资机构出具的验资证明，资本金入账原始凭证复印件；(5)可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；(6)企业名称预先核准通知书复印件；(7)内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；(8)拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的《资格证书》复印件；(9)住所证明文件；(10)业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。 二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
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工商管理部门核准的机构名称 |
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组织形式 |
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注册资本(或出资额) |
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住所 |
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办公电话、传真 |
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邮政编码 |
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公司网址 |
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邮箱 |
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高级管理 人员基本情况 |
姓名 |
拟任职务 |
联系电话 | |||
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员工人数 |
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持有资格证书人数 |
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非自然人股东（或发起人）基本情况 |
名 称 |
出资额 |
出资比例 | |||
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自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 |
姓名 |
是否保险公司员工 |
出资额 |
出资比例 | ||
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委托代理人 |
姓名 |
性别 |
联系电话 | |||
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真实性声明 |
郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 | |||||
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非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名 |
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