法学论文
超药品说明书用药：如何做到既合理又合法
作者：于伟勇 律师 时间：2017年05月15日
2016年4月《中国临床药理学杂志》发表了一篇有关中国医院超说明书用药的调查研究报告，研究发现1163家医院（涉及405种药品的756例超说明书用药）中有71.88%的医院允许超说明书用药，但仅约34%医院有超说明书用药管理规定。说明在临床医学实践中，超药品说明书用药现象在我国相当普遍，且不规范。
有关超药品说明书用药的合理性和合法性问题，在医学界与法律界一直存在争议。尤其是在医疗侵权损害责任纠纷中，如何认定超药品说明书用药是否违法，常常成为双方当事人及律师争议的焦点，也是医学鉴定专家和法官常感到十分棘手又无法回避的实务难题。
根据定义，药品说明书是药品生产企业提供的,经国家食品药品监督管理局（SFDA）审核批准,包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、结论及信息,用以指导安全、合理使用药品的技术性资料。因此它属于具有法律效力的文书,按照药品说明书用药具有正当的合理性和合法性。
所谓“超药品说明书用药”也称“药品未注册用法”、“药品说明书之外用法”等，也有简称“超说明书用药”。即用药与SFDA批准的药物使用说明书中规定的内容不符，包括但不限于用药的适应症和禁忌症、适用人群、用药剂量和方法（如途径、频次和时间等）、药物的配伍禁忌、注意事项等。因此，超说明书用药不符合药物说明书的规定，存在“不安全”、“不合理”用药的隐患或风险，涉嫌“违法”。
但超药品说明书用药就一定不合理和不合法吗？答案是否定的。
首先，超药品说明书用药在医学上存在合理性的因素
1、药品说明书自身有局限性和不合理性。由于药品说明书包含需说明的项目内容和信息很多，受临床前期研究的限制，在药品上市时，有些与药品有关的项目内容或信息尚不清楚或肯定，故在说明书中有缺项或有些项目内容表述不完整或模糊（如“尊医嘱”或“儿童酌情减量”等）；在药品上市后，还有些说明书内容更新太慢，未能及时反映相关药物临床应用的最新研究成果或信息。这为超说明书用药提供了客观的可能性和合理性。
2、临床上有诊治特殊人群疾病或特殊病种的实际需求。临床上适合一些特殊人群（如儿童和孕妇等）或特殊病种（如罕见病、少见病）的药物较少，并且有关这类药物的研究也相对较少或缺乏，因此药品说明书中常无此类特殊人群或病种用药的说明或说明不全（如“没有妊娠妇女……的研究”、“目前尚无关于18岁以下儿童应用……的资料”等），但临床上又有客观需求对这类特殊人群或病种进行用药治疗，尤其是在尚无合适药物可用的情况下，超说明书用药成为医师为了病人的利益，在现实条件下作出的“最佳“的“无奈选择”，具有一定的客观必要性和合理性。
3、临床医药学的新进展和新发现。比如“老药新用”，某药品上市时主要有治疗A疾病或病症的功效，上市后在临床实际应用或研究中又发现有治疗B疾病或病症的功效，但说明书未及时补充更新或存在更新时间差。这为超说明书用药又提供了可能性和合理性。
其次，超说明书用药在法律上无禁止性规定，并有条件地允许
目前涉及药品说明书和处方管理的法律法规或规范性文件超过30余部，主要有《药品管理法》、《药品说明书和标签管理规定》、《药品注册管理办法》和《处方管理办法》等，但对超说明书用药尚无立法规定，只有有些地区、医院制定了有关超说明书用药和管理的行业专家共识、院内管理规定等，如广东省药学会2010年制定了《药品未注册用法专家共识》、2014年印发了《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》、2015年和2016年又分别颁布了《超说明书用药目录》(2015年版)和(2016年版)，2012年北京天坛医院出台了《关于超药品说明书使用药品的管理规定》等。这类专家共识和管理规定在一定范围内为超说明书用药披上了“合法的外衣“。
在现有法律法规里也无明确的超说明书用药的禁止性规定，如《药品说明书和标签管理规定》第九条的规定，药品说明书的作用主要是用于“指导”安全、合理使用药品，并非法律上的强制。《处方管理办法》第六条第九款的规定：“药品……，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因……。”第十四条还规定：“医师……，按照诊疗规范、药品说明书……开具处方。”另外，《医疗机构药事管理规定》第十八条也规定：“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理应用药物“，从上述规定看，说明（1）合理用药的法律依据有多个：如诊疗规范或指南、用药指导原则、临床路径和药品说明书等，药品说明书是指导用药的有法律效力的依据之一，但不具有法律上的唯一性和强制性，因此超说明书用药未必一定违反法律规定；（2）药品在特殊情况下允许超剂量使用，只要“注明原因（即有理由）”可不违法。
另外，国际医学伦理准则《赫尔辛基宣言》为超说明书用药的合理性提供了伦理学支持
《赫尔辛基宣言》宣称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗患者时,若医师觉得有挽救生命、重新恢复健康和减轻痛苦的希望,那么在取得患者知情同意的情况下,医师应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。” 这说明国际公认的医学伦理准则认可医师在特定条件下有超说明书用药的权力或自由裁量权。
综上所述，无论从医学上、伦理学上还是从法律上讲，在临床上超说明书用药都具有一定的合理性和合法性。当然，超说明书用药是一把双刃剑，其潜在的医学和法律风险也是很大的。
那么，如何才能做到超说明书用药既合理又合法呢？
虽然至今在医学界、法学界尚无统一的标准或定论，但综合医学、伦理学和法学的相关规定和要求，目前认为超说明书用药要做到既合理又合法，至少要符合以下使用原则:
1、最佳使用原则 超说明书用药仅在以下特殊情况下使用：在影响患者生活质量或危及生命的情况下, 无合理的、可替代的、已注册的药品使用方案可用；或虽有已注册的药品使用方案可用，但在安全性、有效性或经济性方面，已有充分证据证明超说明书用药方案更佳；
2、临床治疗目的原则 用药目的是为了患者的实际临床治疗需要，不是试验研究。
3、合理证据原则 即有合理的医学实践证据。主要指超说明书用药或符合《中华人民共和国药典》、临床用药原则或指南、疾病诊疗规范和临床路径等常规，或有明确的循证医学研究或专家共识等公开报道的医学文献依据，能证明超说明书用药的有效性和安全性，或至少有证据说明超说明书用药的风险（与利益相比）是可接受的。
4、伦理同意原则 必须经医院药事管理委员会和伦理委员会批准。
5、知情同意原则 超说明书用药作为特殊情况下的特殊治疗，用药前应充分告知患者或其委托代理人（包括但不仅限于）有关超说明书用药的理由或原因、可能出现的不良后果或风险、替代方案等，并获得患者或其委托代理人的知情同意，最好签署书面知情同意书。
有关超药品说明书用药的合理性和合法性问题，在医学界与法律界一直存在争议。尤其是在医疗侵权损害责任纠纷中，如何认定超药品说明书用药是否违法，常常成为双方当事人及律师争议的焦点，也是医学鉴定专家和法官常感到十分棘手又无法回避的实务难题。
根据定义，药品说明书是药品生产企业提供的,经国家食品药品监督管理局（SFDA）审核批准,包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、结论及信息,用以指导安全、合理使用药品的技术性资料。因此它属于具有法律效力的文书,按照药品说明书用药具有正当的合理性和合法性。
所谓“超药品说明书用药”也称“药品未注册用法”、“药品说明书之外用法”等，也有简称“超说明书用药”。即用药与SFDA批准的药物使用说明书中规定的内容不符，包括但不限于用药的适应症和禁忌症、适用人群、用药剂量和方法（如途径、频次和时间等）、药物的配伍禁忌、注意事项等。因此，超说明书用药不符合药物说明书的规定，存在“不安全”、“不合理”用药的隐患或风险，涉嫌“违法”。
但超药品说明书用药就一定不合理和不合法吗？答案是否定的。
首先，超药品说明书用药在医学上存在合理性的因素
1、药品说明书自身有局限性和不合理性。由于药品说明书包含需说明的项目内容和信息很多，受临床前期研究的限制，在药品上市时，有些与药品有关的项目内容或信息尚不清楚或肯定，故在说明书中有缺项或有些项目内容表述不完整或模糊（如“尊医嘱”或“儿童酌情减量”等）；在药品上市后，还有些说明书内容更新太慢，未能及时反映相关药物临床应用的最新研究成果或信息。这为超说明书用药提供了客观的可能性和合理性。
2、临床上有诊治特殊人群疾病或特殊病种的实际需求。临床上适合一些特殊人群（如儿童和孕妇等）或特殊病种（如罕见病、少见病）的药物较少，并且有关这类药物的研究也相对较少或缺乏，因此药品说明书中常无此类特殊人群或病种用药的说明或说明不全（如“没有妊娠妇女……的研究”、“目前尚无关于18岁以下儿童应用……的资料”等），但临床上又有客观需求对这类特殊人群或病种进行用药治疗，尤其是在尚无合适药物可用的情况下，超说明书用药成为医师为了病人的利益，在现实条件下作出的“最佳“的“无奈选择”，具有一定的客观必要性和合理性。
3、临床医药学的新进展和新发现。比如“老药新用”，某药品上市时主要有治疗A疾病或病症的功效，上市后在临床实际应用或研究中又发现有治疗B疾病或病症的功效，但说明书未及时补充更新或存在更新时间差。这为超说明书用药又提供了可能性和合理性。
其次，超说明书用药在法律上无禁止性规定，并有条件地允许
目前涉及药品说明书和处方管理的法律法规或规范性文件超过30余部，主要有《药品管理法》、《药品说明书和标签管理规定》、《药品注册管理办法》和《处方管理办法》等，但对超说明书用药尚无立法规定，只有有些地区、医院制定了有关超说明书用药和管理的行业专家共识、院内管理规定等，如广东省药学会2010年制定了《药品未注册用法专家共识》、2014年印发了《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》、2015年和2016年又分别颁布了《超说明书用药目录》(2015年版)和(2016年版)，2012年北京天坛医院出台了《关于超药品说明书使用药品的管理规定》等。这类专家共识和管理规定在一定范围内为超说明书用药披上了“合法的外衣“。
在现有法律法规里也无明确的超说明书用药的禁止性规定，如《药品说明书和标签管理规定》第九条的规定，药品说明书的作用主要是用于“指导”安全、合理使用药品，并非法律上的强制。《处方管理办法》第六条第九款的规定：“药品……，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因……。”第十四条还规定：“医师……，按照诊疗规范、药品说明书……开具处方。”另外，《医疗机构药事管理规定》第十八条也规定：“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理应用药物“，从上述规定看，说明（1）合理用药的法律依据有多个：如诊疗规范或指南、用药指导原则、临床路径和药品说明书等，药品说明书是指导用药的有法律效力的依据之一，但不具有法律上的唯一性和强制性，因此超说明书用药未必一定违反法律规定；（2）药品在特殊情况下允许超剂量使用，只要“注明原因（即有理由）”可不违法。
另外，国际医学伦理准则《赫尔辛基宣言》为超说明书用药的合理性提供了伦理学支持
《赫尔辛基宣言》宣称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗患者时,若医师觉得有挽救生命、重新恢复健康和减轻痛苦的希望,那么在取得患者知情同意的情况下,医师应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。” 这说明国际公认的医学伦理准则认可医师在特定条件下有超说明书用药的权力或自由裁量权。
综上所述，无论从医学上、伦理学上还是从法律上讲，在临床上超说明书用药都具有一定的合理性和合法性。当然，超说明书用药是一把双刃剑，其潜在的医学和法律风险也是很大的。
那么，如何才能做到超说明书用药既合理又合法呢？
虽然至今在医学界、法学界尚无统一的标准或定论，但综合医学、伦理学和法学的相关规定和要求，目前认为超说明书用药要做到既合理又合法，至少要符合以下使用原则:
1、最佳使用原则 超说明书用药仅在以下特殊情况下使用：在影响患者生活质量或危及生命的情况下, 无合理的、可替代的、已注册的药品使用方案可用；或虽有已注册的药品使用方案可用，但在安全性、有效性或经济性方面，已有充分证据证明超说明书用药方案更佳；
2、临床治疗目的原则 用药目的是为了患者的实际临床治疗需要，不是试验研究。
3、合理证据原则 即有合理的医学实践证据。主要指超说明书用药或符合《中华人民共和国药典》、临床用药原则或指南、疾病诊疗规范和临床路径等常规，或有明确的循证医学研究或专家共识等公开报道的医学文献依据，能证明超说明书用药的有效性和安全性，或至少有证据说明超说明书用药的风险（与利益相比）是可接受的。
4、伦理同意原则 必须经医院药事管理委员会和伦理委员会批准。
5、知情同意原则 超说明书用药作为特殊情况下的特殊治疗，用药前应充分告知患者或其委托代理人（包括但不仅限于）有关超说明书用药的理由或原因、可能出现的不良后果或风险、替代方案等，并获得患者或其委托代理人的知情同意，最好签署书面知情同意书。
