成功案例
出险疾病与投保前疾病没有直接因果关系 保险不能以未如实告知为由拒赔
作者：龙慧珠 律师 时间：2014年10月24日
成功案例：
张小姐2012年8月与保险公司签订了一份重大疾病人寿保险，保额30万，并缴交了一年保费8000元。2013年2月，张小姐发现颈前有肿物入院检查，确诊为“甲状腺恶性肿瘤”并进行了根治术，产生住院医药费1万元。出院后张小姐于2013年5月25日向保险公司提出理赔申请，但保险公司于2013年6月作出《理赔决定通知书》：“解除保险合同，不给付保险金，不退还保险费”，理由是张小姐在投保前曾因甲状腺肿大多次到医院检查及门诊治疗用药，但张小姐在签署保险合同时对“健康询问”中“过去一年内是否曾去医院进行门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“是否曾患有内分泌疾病，例如：糖尿病、病风、甲状腺或甲状旁腺疾病……。”等问题，张小姐均勾选“否”。因此，保险公司认为张小姐未履行如实告知义务，根据保险法及保险合同的约定，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任。 为此，张小姐将保险公司告上法院。
法院认为：本案的争议焦点是被保险人未履行如实告知义务，保险人是否有权解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”依照上述规定，保险公司解除保险合同的条件不但包括被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。被保险人在投保之前已患上甲状腺肿大的疾病，但该病情纵使延续数十年也不必然导致甲状腺恶性肿瘤的发生，两者之间并没有直接关联，况且保险公司也没有证据显示被告险人曾患疾病与保险事故之间的确存在因果关系，因此，被保险人张妙灵未履行告知义务不足以影响保险人作出是否同意承保或者提高保险费率的决定。再者，被告作为保险人在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体状况以及既往病史，以决定其是否承保以及保险费率，但本案被告并未尽审查义务。因此，被告保险公司无权解除保险合同。
判决结果：被告保险公司须向原告张小姐支付保险金30万元及住院费1万元。
本律师代理心得：投保人未履行如实告知义务不会必然导致保险人可以此解除保险合同，通过诉讼途径，可解决发生保险事故后理赔困难的问题。根据法律规定：被保险人未如实告知病史的，这个“病史”必须符合法律规定的达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，且保险人能证明投保人未如实告知的这个“病史”必须与保险事故有直接因果关系，保险人才有权解除合同。
附相关法律条文：
1、《中华人民共和国保险法》
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
第八条 保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
3、《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》
4、对于不属于投保人知道或应当知道的情况，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的，人民法院不予支持。
6、保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。
保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。
7、保险合同订立或效力恢复时，投保人、被保险人的如实告知义务应以保险人书面（包括投保单、风险调查问卷或其它书面形式）询问为限。
张小姐2012年8月与保险公司签订了一份重大疾病人寿保险，保额30万，并缴交了一年保费8000元。2013年2月，张小姐发现颈前有肿物入院检查，确诊为“甲状腺恶性肿瘤”并进行了根治术，产生住院医药费1万元。出院后张小姐于2013年5月25日向保险公司提出理赔申请，但保险公司于2013年6月作出《理赔决定通知书》：“解除保险合同，不给付保险金，不退还保险费”，理由是张小姐在投保前曾因甲状腺肿大多次到医院检查及门诊治疗用药，但张小姐在签署保险合同时对“健康询问”中“过去一年内是否曾去医院进行门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“是否曾患有内分泌疾病，例如：糖尿病、病风、甲状腺或甲状旁腺疾病……。”等问题，张小姐均勾选“否”。因此，保险公司认为张小姐未履行如实告知义务，根据保险法及保险合同的约定，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任。 为此，张小姐将保险公司告上法院。
法院认为：本案的争议焦点是被保险人未履行如实告知义务，保险人是否有权解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”依照上述规定，保险公司解除保险合同的条件不但包括被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。被保险人在投保之前已患上甲状腺肿大的疾病，但该病情纵使延续数十年也不必然导致甲状腺恶性肿瘤的发生，两者之间并没有直接关联，况且保险公司也没有证据显示被告险人曾患疾病与保险事故之间的确存在因果关系，因此，被保险人张妙灵未履行告知义务不足以影响保险人作出是否同意承保或者提高保险费率的决定。再者，被告作为保险人在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体状况以及既往病史，以决定其是否承保以及保险费率，但本案被告并未尽审查义务。因此，被告保险公司无权解除保险合同。
判决结果：被告保险公司须向原告张小姐支付保险金30万元及住院费1万元。
本律师代理心得：投保人未履行如实告知义务不会必然导致保险人可以此解除保险合同，通过诉讼途径，可解决发生保险事故后理赔困难的问题。根据法律规定：被保险人未如实告知病史的，这个“病史”必须符合法律规定的达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，且保险人能证明投保人未如实告知的这个“病史”必须与保险事故有直接因果关系，保险人才有权解除合同。
附相关法律条文：
1、《中华人民共和国保险法》
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
第八条 保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
3、《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》
4、对于不属于投保人知道或应当知道的情况，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同或免除责任的，人民法院不予支持。
6、保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。
保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。
7、保险合同订立或效力恢复时，投保人、被保险人的如实告知义务应以保险人书面（包括投保单、风险调查问卷或其它书面形式）询问为限。
