法学论文
商业保险中违法行为之获赔可能性
作者：110网 律师 时间：2016年06月23日
曹 劼
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一、由一个真实案例引发的思考
A公司为其职工王某向B保险公司投保有意外伤害保险（所用条款为该保险公司基本意外伤害保险主险标准条款，无附加条款及特别约定）。张某出差时于所宿酒店嫖娼被举报，为躲避公安机关调查，其翻窗逃跑，不慎坠楼身亡。事件发生后，保险合同的受益人以被保险人发生保险合同约定的意外伤害事故为由提出索赔。由此引出一个问题：对于违法活动引发的保险事故，保险法及司法解释是如何评价的？保险合同当事人又该如何处理呢？
二、保险人拒赔的依据
根据商业保险的基本原则，从维护社会公序良俗的角度出发，保险尤其是责任保险、人寿保险应当尽量避免诱发道德风险，助长当事人进行逆选择从事违法行为，更不能使商业保险成为降低违法成本的工具。所以，商业保险理应排除对于违法行为的承保和理赔。此外，回到具体的保险合同上，市场上几乎所有的保险公司在意外险免责章节的期间免责条款中均有“被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任”的表述。因此，无论从保险的基本原理，还是具体的免责条款上看，对于上述案件拒赔似无疑问。
三、保险权益人主张获赔的法律依据
站在保险权益人的位置，从争取赔偿的角度考虑，前述结论却又值得推敲。首先，保险法第四十五条规定：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。从保险法整部法律的体系分析，该法条属于第二章保险合同中第二节人身保险合同，因此，从法律适用的角度看，该条文在处理人身意外伤害保险合同法律关系中适用是得当的。其次，从法律条文的表述方式上看，该条文属于规定否定性法律后果的表述方法，作为减轻保险人赔偿义务的规定，只规定了两种极端情况可以拒赔。最后，从条文内容本身看，显然对于故意犯罪和刑事强制措施只能作严格的文意解释，不能将故意犯罪类推解释为包括其他违法行为，也不能将刑事强制措施类推解释为包括行政强制在内的其他强制措施。
同时，最高人民法院保险法司法解释(三)第二十三条规定：保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。该条对保险公司运用保险法第四十五条进行拒赔的适用条件进一步明确和限制，要求保险人要举证死亡伤残结果与保险法第四十五条规定的两种拒赔情形存在具体而直接的因果关系。
结合对上述条款的分析，我们是否可以得出这样的结论，法律认为除了故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事强制措施这两种最为严重的违法行为与被保险人死亡或者伤残有因果关系能够作为保险公司拒赔的理由外，其他行为导致被保险人死亡或者伤残的，根据人身保险条款保险人就应当承担相应的赔偿责任。
本案中，被保险人从事的是一般违法行为，并非犯罪活动。导致被保险人身亡的原因是逃避公安机关的普通执法行为，并非法条列明的抗拒依法采取的刑事强制措施，因此保险公司理应履行赔偿义务。
四、保险人对于保险权益人的抗辩
针对保险权益人可能对保险人拒赔提出的抗辩，作为保险人是否可以基于保险合同个案的具体规定进行拒赔呢？众所周知，合同领域遵循当事人意思自治的基本原则，因而如前所述的“期间免责条款”本质上是经合同双方当事人接受认可的一个阻却合同履行的条件。当该阻却条件成就时，保险人自然可以据此不履行赔偿义务。换言之，保险人在与投保人订立保险合同时，只要双方达成合意，是可以通过“约定免责”的方式来扩大保险法对于保险人法定免责的适用条件的。而且，笔者发现对于这种严格遵循合同本身条款确定保险合同各方的权利义务的做法也得到相应的司法解释的支持。保险法司法解释（二）第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。这条司法解释事实上明确了在履行说明义务后，禁止性规定作为免责条款的合法性。实际上也就是通过司法解释认可保险人将法律法规的禁止性规定作为免责条件使用。
五、基于案例思辨发现的几个问题
思路演进到这里，笔者认为已经没有必要再去深究这个简单个案的最终结果，相反通过这个案例却能提炼出几个值得思考的问题。
第一，从法律条文本身的角度看，保险法第四十五条、司法解释（二）第十条、司法解释（三）第二十三条之间的效力关系如何，三者之间是否存在矛盾和冲突，特别是保险法第四十五条是法律条文，其法律效力要高于司法解释。然而第四十五条只是简单地规定了保险人对于“故意犯罪”和“抗拒依法采取的刑事强制措施”两种法定免责情形，而除此之外并未明确，由此给司法及保险实践带来了不确定性。对于法律没有规定的其他情形，例如一般违法行为、过失犯罪行为等应当如何评价就存在两种观点，其一是除法律规定的免责情形之外其余情形均应纳入保险赔偿责任；其二是除法律规定的免责情形外其余情形均由当事人意思自治，目前对此尚无定论。如果采纳第一种观点，对于保险公司采取严格责任，那么无疑将极大加重保险人的赔偿义务，同时也就变相承认了保险赔偿违法行为的做法，有违社会公序良俗。如果采纳第二种观点，法律只是规定底线免责条件即：故意犯罪和抗拒依法采取的刑事强制措施两种最为严重、极端的行为，而其他行为完全交由当事人意思自治。那么无疑是对保险消费者一方采取严格责任。因为在当前实践中，几乎所有的保险条款都是由保险人事先制定好的，其开出的免责条件要比基本的法定免责条件宽泛得多。那么事实上，保险法第四十五条几乎就没有任何适用的可能性，而成为一个无用的条文。
第二，从保险法第四十五条适用的角度看，正是由于前述保险法第四十五条的适用存在两种理解，那么对于保险合同中对应的免责条款也就存在两种理解，其一免责条款遵循当事人双方意思自治而有效；其二免责条款违反了法律的强制性规定而无效。而保险合同使用的是典型的格式合同条款，根据合同法对于格式合同条款存在两种以上解释的，应当采取不利于格式条款提供方的解释。如此是否存在排除该免责条款适用的可能性。
第三，同时值得关注的还有保险法司法解释（二）第十条的适用问题，笔者认为并不能偏激地将该条文理解为只要保险人对于纳入免责条款的法律法规的禁止性规定履行了说明义务就必然可以免责。因为常识告诉我们社会生活中很多行为事实上都是存在法律瑕疵的，例如一些轻微的违法行为、一些具有较大偶然、过失因素的违法行为。从法律视角看，如果用严格责任去要求保险合同中处于相对弱势地位的保险消费者，一旦发生保险事故，保险人将极力寻找被保险人在行为上的法律瑕疵，然后运用该司法解释进行免责。笔者认为这是显失公平的。而同样从保险的视角看，虽然投保人通过购买保险将意外风险转嫁给了保险公司，但是保险公司却通过设置免责条款将相应的法律风险作为前置条件，又把风险转回给了保险消费者。
最后，笔者认为虽然保险人不能助长社会公众从事违法活动，但是保险人也不能简单地以违法行为免责为由逃避保险责任。另外，关于司法解释中对免责条款提示义务的理解问题，众所周知，法律本身是一个庞杂而晦涩的系统，专业的法律人员尚且未必能准确地运用和判断，更何况广大的保险消费者。因此，从保护保险合同中相对弱势一方的利益考虑，免责提示的内容应当是明确、具体的，至少要明确保险人借以免责的具体的禁止性规定，确保相关当事人有了解这些具体规定的可能性。而显然如当前众多保险公司的“违法期间免责条款”，过于笼统、模糊，无异于将整个法律体系抛给了保险消费者，对其而言很难预见自身行为的违法可能性，变相加重了保险消费者的义务。
综上所述，笔者认为，针对违法行为获赔可能性的问题目前法律以及司法解释在相互衔接及适用条件上仍不明确，容易在保险理赔活动中引起纠纷和争议，因此，希望引起立法层面的关注和重视，进一步明确针对不同违法行为赔与不赔的规则和边界，从而更好地指导司法实践，同时促进保险行业的健康发展。
（作者单位：中国人寿财产保险股份有限公司）
