成功案例
交强险和商业三者险医疗费保险赔付法律问题研究
作者：110网 律师 时间：2015年08月14日
交强险和商业三者险医疗费保险赔付法律问题研究
武兆宏 中国人保财险公司黑龙江分公司 哈尔滨 150000
武兆宏，1976年2月11日生人，黑龙江省哈尔滨人，哈尔滨工程大学硕士，澳新保险公司学会ANGIIF学位，中国人保财险公司黑龙江分公司法律部总经理
摘要：伴随汽车文明在我国的高度发展的同时，交通事故造成三者人伤也频繁发生，与此同时在交强险和商业三者险在医疗费的赔付问题上，保险理赔程序和保险案件诉讼中存在较大的赔偿差异，对此有必要从法律上进一步梳理相关法律与保险合同之间的关系以确立起医疗费保险赔付的法律原则。
关键词：交强险；商业三者险；医疗费；保险赔付
一、交强险和商业三者险在保险赔付中的法律定位
1、无论是交强险还是商业三者都是对被保险车辆在交通事故中造成的本车人员以外的三者人伤以保险合同的约定的范围进行赔付。交强险的三者不包括被保险人本人；商业三者险的三者保险合都约定为不包括“被保险人及其家庭成员。”
2、交强险为保监会批准的全国通用条款，是具有强制保险的合同行为，医疗费的赔偿限额为10000元，根据保险条款的约定医疗费包括“医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”[①]
3、商业三者险是根据《保险法》、《合同法》的相关规定保险人与投保人双方平等、自愿订立的商事合同行为，但通常所提供的合同为保险人提供的格式条款，具有不可协商性。其赔偿范围通常在合同中约定为“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”
二、保险公司理赔过程中医疗费参照基本医疗保险赔付的法律依据和合同依据
1、国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。” 卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175 号）第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条规定“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
2、以哈尔滨城镇医疗保险制度为例。由于我国医疗保险制度全国各地并不一致，此处通过举例予以说明。按此规定，参照哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法（哈尔滨市人民政府令第146号，颁布日期：20060424）第四十一条规定“参保人员在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意，由个人按照下列比例自付后，其余部分按照本办法第三十九条规定执行：（一）检查、治疗使用乙类药品的，根据药品种类个人自付20%一50%”。
3、机动车交通事故责任强制保险条款第九条被保险机动车在本[②]条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。
4、依据机动车第三者责任保险条款第二十七条保险事故发生后[③]，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
5、首先在交通事故人身损害赔偿案件中，被保险人赔偿受害者的损失是基于侵权关系，而保险公司赔偿受害者的损失是基于其与投保人之间的保险合同关系，两者同为被告赔偿受害者的损失，但却是两个法律关系，不能等同。保险人因与侵权人存在保险合同关系而承担理赔责任，这一责任系替代责任，而非直接的侵权责任。 交通事故损害赔偿纠纷发生后，法院应当依照保险合同的约定确定保险公司应承担的赔偿责任，鉴于保险合同明确约定了医疗费的保险赔付标准，从尊重合同自治、契约自由角度出发，只要合同约定的医保条款未违反法律法规的禁止性规定，均应得到法律的认可。
6、医疗机构在治疗时应遵守《机动车交通事故责任强制保险条例》及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，均应在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
7、纳入医保范围的药品目录由省级社会保障部门公开发布，在省辖所有医疗机构、定点药店都可以查阅，被保险人在用药时可以非常便利地知道其所使用的药是否可以报销，此类信息显然属于政府公开的信息，应推定投保人知悉医保药品的范围内容。 保险人理赔时仅对医保范围内药品进行赔付，此表述清晰易懂，没有歧义，保险人无义务对此进行格外说明。事实上，在医保用药目录以外的药品基本上都能在目录内找到替代药品，使用医保目录外的药品并不具有必要性。
三、法院在保险案件诉讼中鲜有支持医疗费按照基本医疗保险赔付的原因
1、基本药物和诊疗项目非常复杂，法官难以识别。基本药物上千种加之各地后加的增补目录并不一致，难以清晰认定，使法官甄别基本药物带来重大困难。即使保险公司出具详细的理赔的核损依据，列明基本药物的所占比例，仍然需要法官的甄别，而这个工作，在我国基层法院繁多的民商事诉讼中，法官既不具备这种医疗上的的专业能力又不具备足够的精力。
2、被保险人或者委托的诉讼代理人常常以保险公司参照基本医疗保险赔付是格式条款，不予认可。这样根据《保险法》第17条及司法解释的规定，保险公司需要做到对格式条款作出提示义务和说明含义的义务，往往保险公司拿不出这样的证据而败诉[④]。
交强险的法律公益属性，使得交强险参照基本医疗保障制度有充分的法律基础，因为交强险的基本原则就是收支平衡不以盈利为目的；但是商业保险在不违背法律的前提下，完全是双方自愿的商事合同行为，在订立合同时要遵循《合同法》和《保险法》等法律的一般原则，在法律的框架下合同内容主要受市场规律的调整，但对合同内容由于是保险公司提供的格式条款，因此保险公司在医疗费商业保险赔偿原则和免赔责任的约定，一定要尽到足够的提示和说明义务。
参考文献：
[1]中国人民财产保险股份有限责任公司交强险保险条款.保监会审 批,2009.
[2]中国人民财产保险股份有限责任公司商业三者险保险条款,保监会审批,2009.
[3]中国保险行业协会组织编写.保险诉讼典型案例年度报告[M].北京:法律出版社,2012:639.
[①] 参照中国人民财产保险股份有限公司交强险保险条款
[②]参照中国人民财产保险股份有限公司商业三者险保险条款
[③]参照中国人民财产保险股份有限公司商业三者险保险条款
[④] 中国保险行业协会组织编写.保险诉讼典型案例年度报告[M].北京:法律出版社,2012:639.
an??n=?????03:233.
[1] [美]博登海默.律哲学与法律方法[M].邓正来译.中国政法大学出版社,2004年，第261页.
[2] [德]考夫曼.法律哲学[M].刘幸义等译.法律出版社,2004年,第72页.
[3] [美]波斯纳.法律理论的前沿[M].武欣、凌斌译.北京:中国政法大学出版社,2003,第233页.
武兆宏 中国人保财险公司黑龙江分公司 哈尔滨 150000
武兆宏，1976年2月11日生人，黑龙江省哈尔滨人，哈尔滨工程大学硕士，澳新保险公司学会ANGIIF学位，中国人保财险公司黑龙江分公司法律部总经理
摘要：伴随汽车文明在我国的高度发展的同时，交通事故造成三者人伤也频繁发生，与此同时在交强险和商业三者险在医疗费的赔付问题上，保险理赔程序和保险案件诉讼中存在较大的赔偿差异，对此有必要从法律上进一步梳理相关法律与保险合同之间的关系以确立起医疗费保险赔付的法律原则。
关键词：交强险；商业三者险；医疗费；保险赔付
一、交强险和商业三者险在保险赔付中的法律定位
1、无论是交强险还是商业三者都是对被保险车辆在交通事故中造成的本车人员以外的三者人伤以保险合同的约定的范围进行赔付。交强险的三者不包括被保险人本人；商业三者险的三者保险合都约定为不包括“被保险人及其家庭成员。”
2、交强险为保监会批准的全国通用条款，是具有强制保险的合同行为，医疗费的赔偿限额为10000元，根据保险条款的约定医疗费包括“医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”[①]
3、商业三者险是根据《保险法》、《合同法》的相关规定保险人与投保人双方平等、自愿订立的商事合同行为，但通常所提供的合同为保险人提供的格式条款，具有不可协商性。其赔偿范围通常在合同中约定为“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”
二、保险公司理赔过程中医疗费参照基本医疗保险赔付的法律依据和合同依据
1、国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。” 卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175 号）第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条规定“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
2、以哈尔滨城镇医疗保险制度为例。由于我国医疗保险制度全国各地并不一致，此处通过举例予以说明。按此规定，参照哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法（哈尔滨市人民政府令第146号，颁布日期：20060424）第四十一条规定“参保人员在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意，由个人按照下列比例自付后，其余部分按照本办法第三十九条规定执行：（一）检查、治疗使用乙类药品的，根据药品种类个人自付20%一50%”。
3、机动车交通事故责任强制保险条款第九条被保险机动车在本[②]条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。
4、依据机动车第三者责任保险条款第二十七条保险事故发生后[③]，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
5、首先在交通事故人身损害赔偿案件中，被保险人赔偿受害者的损失是基于侵权关系，而保险公司赔偿受害者的损失是基于其与投保人之间的保险合同关系，两者同为被告赔偿受害者的损失，但却是两个法律关系，不能等同。保险人因与侵权人存在保险合同关系而承担理赔责任，这一责任系替代责任，而非直接的侵权责任。 交通事故损害赔偿纠纷发生后，法院应当依照保险合同的约定确定保险公司应承担的赔偿责任，鉴于保险合同明确约定了医疗费的保险赔付标准，从尊重合同自治、契约自由角度出发，只要合同约定的医保条款未违反法律法规的禁止性规定，均应得到法律的认可。
6、医疗机构在治疗时应遵守《机动车交通事故责任强制保险条例》及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，均应在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
7、纳入医保范围的药品目录由省级社会保障部门公开发布，在省辖所有医疗机构、定点药店都可以查阅，被保险人在用药时可以非常便利地知道其所使用的药是否可以报销，此类信息显然属于政府公开的信息，应推定投保人知悉医保药品的范围内容。 保险人理赔时仅对医保范围内药品进行赔付，此表述清晰易懂，没有歧义，保险人无义务对此进行格外说明。事实上，在医保用药目录以外的药品基本上都能在目录内找到替代药品，使用医保目录外的药品并不具有必要性。
三、法院在保险案件诉讼中鲜有支持医疗费按照基本医疗保险赔付的原因
1、基本药物和诊疗项目非常复杂，法官难以识别。基本药物上千种加之各地后加的增补目录并不一致，难以清晰认定，使法官甄别基本药物带来重大困难。即使保险公司出具详细的理赔的核损依据，列明基本药物的所占比例，仍然需要法官的甄别，而这个工作，在我国基层法院繁多的民商事诉讼中，法官既不具备这种医疗上的的专业能力又不具备足够的精力。
2、被保险人或者委托的诉讼代理人常常以保险公司参照基本医疗保险赔付是格式条款，不予认可。这样根据《保险法》第17条及司法解释的规定，保险公司需要做到对格式条款作出提示义务和说明含义的义务，往往保险公司拿不出这样的证据而败诉[④]。
交强险的法律公益属性，使得交强险参照基本医疗保障制度有充分的法律基础，因为交强险的基本原则就是收支平衡不以盈利为目的；但是商业保险在不违背法律的前提下，完全是双方自愿的商事合同行为，在订立合同时要遵循《合同法》和《保险法》等法律的一般原则，在法律的框架下合同内容主要受市场规律的调整，但对合同内容由于是保险公司提供的格式条款，因此保险公司在医疗费商业保险赔偿原则和免赔责任的约定，一定要尽到足够的提示和说明义务。
参考文献：
[1]中国人民财产保险股份有限责任公司交强险保险条款.保监会审 批,2009.
[2]中国人民财产保险股份有限责任公司商业三者险保险条款,保监会审批,2009.
[3]中国保险行业协会组织编写.保险诉讼典型案例年度报告[M].北京:法律出版社,2012:639.
[①] 参照中国人民财产保险股份有限公司交强险保险条款
[②]参照中国人民财产保险股份有限公司商业三者险保险条款
[③]参照中国人民财产保险股份有限公司商业三者险保险条款
[④] 中国保险行业协会组织编写.保险诉讼典型案例年度报告[M].北京:法律出版社,2012:639.
an??n=?????03:233.
[1] [美]博登海默.律哲学与法律方法[M].邓正来译.中国政法大学出版社,2004年，第261页.
[2] [德]考夫曼.法律哲学[M].刘幸义等译.法律出版社,2004年,第72页.
[3] [美]波斯纳.法律理论的前沿[M].武欣、凌斌译.北京:中国政法大学出版社,2003,第233页.
