据统计，2011年1月至9月间，北京市朝阳区人民法院所受理的包括学生平安保险（简称学平险）在内的人身保险合同纠纷案件，较2009年保险法修订实施前同期上升了50%。这些案件中因为理赔及相关问题而诉至法院的占到八成以上。
女儿受伤：奈何无法理赔
“我女儿小小才七岁，因重型颅脑外伤共住院67天，以为人身保险能发挥大作用，可保险公司怎么就是不理赔？”这是小小父亲的质疑。
小小曾是丰圆学校学前班的学生。2009年3月29日13时，小小被一辆行驶的小客车撞倒。经北京市公安局交通管理局丰台交通支队认定：车主负事故全部责任，小小无责任。
小小的伤情经医院诊断为：左股骨干骨折、重型颅脑外伤。在整个治疗过程中，小小的住院费超过4万元，门诊医药费超过1000元。随后，小小将肇事者诉至法院。
眼见诉讼远水不解近渴，小小的父亲许某忧心忡忡。突然间，他冒出一丝欣喜：好像曾在学校为女儿从b保险公司处购买了学平险。于是，2009年9月，许某通过丰圆学校从保险业务员处拿到汇交申请书。汇交申请书上载明了险种信息、交费日期、受理日期，并加盖保险合同专用章。
但是在与b保险公司接洽后，许某得到的却是令人心灰意冷的答复：按照保险合同条款的约定，保险公司不能对小小进行赔偿。
因与b保险公司协商未果，2010年6月，许某以女儿小小的名义将b保险公司起诉至北京市朝阳区人民法院。
双方在庭审过程中争辩异常激烈。“小小购买的保险是由其学校统一投保，我们将宣传彩页通过学校交给了学生家长。按照保险责权约定，我们不同意小小的诉讼请求。”b保险公司在庭审中称。听到保险公司的答辩意见，许某按捺不住心中的怒火：“我们没有从学校和保险公司拿到过保险条款和任何相关材料，孩子出了这么大的事情，你们不能一分钱不赔！”
为了证明自己没有收到保险条款和宣传彩页，小小申请其同学的父亲、许某的同事李某出庭作证。b保险公司以该证人是小小的利害关系人为由，不认可证人证言的效力，坚持认为公司履行了合同条款的告知义务，因此应当免责。
剥茧抽丝：事实浮出水面
“其实，本案争议的焦点一是保险条款中保险责任免除、报销比例、残疾程度与保险金给付比例表等内容的效力问题；二是小小能否要求保险公司按照汇交申请书记载的保险金额赔偿其因保险事故造成的损失。”案件承办法官蔡黎介绍。
为查清案件事实，法官多次走访了丰圆学校。“近年来，我们学校组织学生自愿参加保险公司的学平险，2008年以后保险公司不再向学校老师讲解学平险的保险内容和责任免除条款，而且发放的宣传彩页也不够数。在为子女投保的家长中，也很少有人向学校提及保险内容和免责条款的问题。”该学校教导处王主任对法官说。
面对调查结果，b保险公司最终承认其未直接向小小及其家长许某交付学平险的宣传彩页和保险条款。“保险公司也是随着法院的调查才发现具体业务部门和人员未完全履行告知义务。”b保险公司的代理人介绍。
在法院的引导下，小小的父亲提交了汇交申请书以及丰圆学校学前一班人员名单作为证据。其中，汇交申请书载明了汇交人、保险费金额、申请和受理日期、具体险种等信息，并且在汇交申请书上加盖保险合同专用章。b保险公司的代理人在进行证据质证后，认可了该份证据的真实性。最后，法院判决保险公司赔偿小小保险金51000元。
■连线法官
辩法析理：梳理判决依据
承办法官说，本案在调解未果的情况下，法院以b保险公司未履行对保险条款的说明义务和对免责条款的明确说明义务为由，否定了保险合同中相应条款的效力，并依照汇交申请书上载明的权利和义务作出判决，是基于以下几个理由：
首先，b保险公司认可其未直接向小小交付学平险的保险条款和宣传彩页；丰圆学校及b保险公司均未能提交小小家长许某签收宣传彩页和保险条款的手续；b保险公司在2008年通过丰圆学校向学生销售学平险时，并未向该学校说明保险合同的条款内容。故b保险公司未履行对保险条款的说明义务。
其次，关于报销比例、残疾程度与保险金给付比例表的内容在一定程度上免除了保险公司的赔偿责任，属责任免除条款。由于b保险公司并未给付小小学平险的宣传彩页和保险条款，小小亦不知晓其中关于保险责任免除、报销比例、残疾程度与保险金给付比例表的内容。故b保险公司未履行对免责条款的明确说明义务。
再次，订立保险合同时，丰圆学校在收齐学生交纳的保险费后统一交给b保险公司，b保险公司在汇交申请书上加盖保险合同专用章予以确认。汇交申请书载明了汇交人、汇交类别、保险费金额、具体险种等必要信息。现小小按照汇交申请书载明的保险金额主张权利，双方的保险合同内容应以汇交申请书载明的权利义务为限。
理赔：困境的解决之道
■问题与对策
“学平险是少年儿童投保范围最普遍的一种保险。一般在学生入学就由学校代收保费，被保险人只需交纳为数不多的保费就可以获得包括意外伤害、意外伤害医疗以及住院医疗在内的多项保障。但是在司法实践中，我们发现包括学平险在内的各类保险业务因为理赔环节出问题而产生纠纷并诉至法院的案件不在少数。”北京市朝阳区人民法院民二庭庭长李有光介绍说。
据统计，2011年1月至9月间，北京市朝阳区人民法院所受理的包括学平险在内的人身保险合同纠纷案件量较之于2009年保险法修订实施前同期上升了50%。这些案件中因为理赔及相关问题而诉至法院的占到八成以上。经调研发现，在理赔和诉讼中存在如下问题：
第一，保险公司在管理上的不严谨、不规范导致理赔不畅。因保险公司部门之间条块分割，理赔部门并不知晓保险合同订立时公司并未向投保人履行告知义务等具体情形，导致保险公司拒赔；因保险公司审查不严，应向被保险人支付的保险金支付给投保人，导致保险公司错赔；保险公司业务人员利用公司管理漏洞以及投保人不知投保业务等情况，通过操作私自领走赔偿金，导致保险公司虽支出赔偿金，仍需担负法律责任。
第二，理赔申请人自身缺乏法律常识和保险知识。投保人未谨慎对待保险公司书面询问的应告知事项、对于未如实告知可能引起的法律后果抱侥幸心理、故意或者过失而未尽如实告知义务而最终导致拒赔；投保人事先不认真审查合同中对于疾病和医疗手段的定义，导致选择的医疗手段超出保险合同约定范畴而被拒赔等情形；保险事故发生后，当事人缺乏与保险公司的沟通，未到保险公司申请索赔就直接到法院起诉；当事人所起诉的被告保险公司主体不适格或者未选择合适的受理法院而被驳回。
第三，理赔的专业性凸显司法救济手段不足。人身保险理赔条款中所涉及的专业性术语、严格的责任认定要求、繁杂的计算方法都要求法官在审判过程中查清更多的相关事实、进行更多的技术分析；人身保险合同理赔中涉及被保险人在事故中主观善恶的判定、第三方造成损失大小的鉴定、业务人员个人行为与公司行为的辨别等问题，故而相关事实的举证与说明成为诉讼中的难题；诉讼程序本身有着既定的要求，在客观上往往可能导致诉讼过程过长、赔偿申请人不能及时拿到赔偿款。
针对司法实践中发现的问题，北京市朝阳区人民法院民二庭法官从促进人身保险行业健康发展、维护当事人合法权益出发，建议从如下方面进行完善：
一是保险监管机构加大对保险公司人身保险业务的监管和惩处力度，保险行业协会强化行业自律，强化对人身保险理赔流程的监督和管理。
二是保险公司应当进一步规范经营管理，确保保险理赔业务的透明化、流程化、规范化，增强对社会和公众的服务意识，强化对员工的业务技能培训与法律实务培训。
三是加大法制宣传的力度，通过发布典型案例、法官做客广播电台、送法进企业、向购买团体人身险种的单位进行法制宣讲等方式，向普通百姓普及保险理赔知识与法律救济常识。
四是通过专家研讨会、法官联席会、庭审观摩等方式提升青年法官处理疑难、复杂人身保险合同纠纷的司法实务能力，增强化解纠纷以及做群众工作的本领。
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