成功案例
医保外用药可通过协商确定扣减比例
作者：周俊岭 律师 时间：2014年07月03日
【案情】2012年5月26日，原告车某乘坐被告徐某驾驶的变型拖拉机，与被告孙某驾驶的重型自卸车发生交通事故，造成原告车某等受伤。经交警部门认定，徐某负事故主要责任，孙某负次要责任，车某无责任。被告孙某驾驶的重型自卸车系赵某所有，该车在被告保险公司处投保交强险及商业第三者责任险。事故发生后，原告起诉要求各被告赔偿其损失122670元，保险公司抗辩称根据保险合同约定，应扣除15%的医保外用药费用。在审理过程中经双方协商，对原告治疗用药中的非医保用药，被告保险公司、被告赵某协商同意按照10%的比例扣除由被告赵某负担。法院遂判决被告保险公司赔偿原告损失73588元，被告徐某赔偿原告各项损失47921元，被告赵某作为雇主赔偿原告9942元。
【点评】本案涉及医保外用药费用如何处理的问题。在当前道路交通事故理赔中，保险公司往往以保险合同约定为由，对《基本医疗保险药品目录》外的用药费用不予赔偿，由此引发一些诉讼。人民法院在处理此类案件时，从妥善化解矛盾、合理平衡当事人利益的角度出发，在认定保险公司已就该约定尽了明确说明、提示义务，约定合法有效的前提下，对确属医保外用药的，可由当事人申请，通过鉴定确定基本医疗保险范围内同类医疗费用标准，并按该标准确定赔偿数额。但此类鉴定往往难度大、耗费时间和金钱成本，不利于便捷、经济地解决纠纷。赣榆县法院推动当事人通过协商确定医保外用药扣减比例的做法，能够降低诉讼成本、快速化解纷争，值得推广。但对于经过协商仍无法确定扣减比例的，对医保外用药对应的基本医疗保险中同类医疗标准费用，保险公司仍应赔偿。（江苏省赣榆县人民法院审理）
【点评】本案涉及医保外用药费用如何处理的问题。在当前道路交通事故理赔中，保险公司往往以保险合同约定为由，对《基本医疗保险药品目录》外的用药费用不予赔偿，由此引发一些诉讼。人民法院在处理此类案件时，从妥善化解矛盾、合理平衡当事人利益的角度出发，在认定保险公司已就该约定尽了明确说明、提示义务，约定合法有效的前提下，对确属医保外用药的，可由当事人申请，通过鉴定确定基本医疗保险范围内同类医疗费用标准，并按该标准确定赔偿数额。但此类鉴定往往难度大、耗费时间和金钱成本，不利于便捷、经济地解决纠纷。赣榆县法院推动当事人通过协商确定医保外用药扣减比例的做法，能够降低诉讼成本、快速化解纷争，值得推广。但对于经过协商仍无法确定扣减比例的，对医保外用药对应的基本医疗保险中同类医疗标准费用，保险公司仍应赔偿。（江苏省赣榆县人民法院审理）
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