成功案例
基本医疗保险基金先行垫付医疗费用后有权作为第三人参加诉讼
作者：周俊岭 律师 时间：2014年07月03日
【案情】陆某系某园林公司的职工，其在执行职务过程中，驾驶公司名下的汽车将李某撞伤，该车在某保险公司投保交强险。李某起诉陆某、园林公司和某保险公司承担医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等各项损失共计178819.8元。一审法院判决某保险公司赔偿李某各项损失81402元，某园林公司赔偿81122.8元。二审法院认为，李某所主张的医疗费84894.8元中由南京市基本医疗保险基金大病统筹支付了84865.29元，该部分费用李某并未实际支付。南京市基本医疗保险基金支付该大病统筹费用后，有权向第三人进行追偿。原审法院审理中未将南京市基本医疗保险基金管理机构追加为当事人，其判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益。遂裁定撤销原判，发回重审。
【点评】《社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。在审理道路交通损害赔偿案件中，经常出现受害人的医疗费在医保中已获得报销，由于医药费发票在受害人手中，法院通常判决侵权人向受害人承担医疗费，而医保中心对受害人未行使追偿，受害人获得双重利益，导致国有资产大量流失。根据江苏省劳动和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医药局联合下发的《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社［2005］49号）的规定，因交通事故发生的医疗费用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目，而实践中相关医药费医院先予核销。为此，在道路交通损害赔偿案件中，基本医疗保险基金已经先行垫付医药费的，应通知其作为第三人参加诉讼。（南京市中级人民法院审理）
【点评】《社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。在审理道路交通损害赔偿案件中，经常出现受害人的医疗费在医保中已获得报销，由于医药费发票在受害人手中，法院通常判决侵权人向受害人承担医疗费，而医保中心对受害人未行使追偿，受害人获得双重利益，导致国有资产大量流失。根据江苏省劳动和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医药局联合下发的《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社［2005］49号）的规定，因交通事故发生的医疗费用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目，而实践中相关医药费医院先予核销。为此，在道路交通损害赔偿案件中，基本医疗保险基金已经先行垫付医药费的，应通知其作为第三人参加诉讼。（南京市中级人民法院审理）
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