成功案例
人身保险合同中有关“重大疾病”的法律分析
作者：刘慧 律师 时间：2014年05月16日
基本案情：
2006年2月，李某某向泰康人寿公司提出投保申请，该支公司同意承保。2006年2月22日，保险公司向李某某签发“重大疾病终身保险”保险单。保险单载明：被保险人：李某某；保险单生效日：2006年2月23日；保险金额：10万元；缴费期间：15年；生存保险金受益人：李某某。合同签订当日，李某某缴纳保险费，泰康公司出具收据，后李某某按照约定每年缴纳保险费至今。2012年，李某某被诊断为：蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤，李某某在医院行颅内动脉瘤栓塞术治疗。2012年5月李某某向泰康公司提出保险理赔，保险公司李某某手术为动脉瘤介入手术，不符合保险条款的规定为由，不予理赔。后，李某某诉至法院。
案件焦点：
李某某所患疾病是否属于重大疾病？
法院判决要旨：
人民法院审理认为：投保人提出保险要求，经承包人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同自成立时生效。原告缴纳了保险费，被告应该按照约定时间开始承担保险责任。本案争议焦点是原告所患疾病是否属于重大疾病。《中华人民共和国合同法》第125条规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，就本案双方争议的“重大疾病”应是哪些严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，至于何谓“重”“大”，以及那些属于重大疾病，均属于不确定概念。某一重大疾病是否属于重大疾病，应以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度而确定。而本案被告的制式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，但是其没有列举的疾病同样可能是重大疾病。本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康。《合同法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以理解。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释”。本案原告行颅内动脉瘤手术，应属于双方保险合同约定的颅内手术。故本院认为原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病，故原告要求被告支付重大疾病保险金10万元，理由正当，本院予以支持。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，本院不予采信。
判决后，被告不服，提起上诉。中级法院审理认为：由于保险公司向被保险人提供的保险合同条款是2002年1月经保监会核准备案的，且没有证据证明其提供的保险条款中所列的27种重大疾病是现行行业内的统一标准，被保险人对其所患疾病而选择的介入手术治疗符合保监会公布实施的《健康保险管理办法》第21条的规定：“保险公司拟定医疗保险条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人按照通行的医学诊断标准被诊断疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”的精神。原审法院判决里有适当，本院予以采纳。驳回上诉，维持原判。
律师心得：
1、正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则
重大疾病并非具体的病种，也非医学上的专门术语，它是一个外延难以确定的不确定概念。纵观重大疾病保险合同，合同的制定者往往对重大疾病进行解释时，仅列举了哪几种疾病为重大疾病，而没有对不确定概念有通常的兜底条款，所以，保险合同对重大疾病不正确的解释为纠纷埋下了伏笔。虽然保险合同中所列疾病为重大疾病，没有列举的未必不是重大疾病。
2、对重大疾病的解释应正确运用保险合同中的不利原则
保险合同中的不利解释原则，其基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同内容发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。在重大疾病保险合同中，保险合同制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其所列举的疾病再注解为应达到某种程度。在投保人、被保险人或者受益人申请理赔时，保险公司要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到某注解中的程度为由拒绝理赔。这就涉及没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注解程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同中所列疾病才为重大疾病或只有达到其注解程度的疾病为某种重大疾病是不正确的。所以，对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释的程度，保险公司也不得拒赔。
2006年2月，李某某向泰康人寿公司提出投保申请，该支公司同意承保。2006年2月22日，保险公司向李某某签发“重大疾病终身保险”保险单。保险单载明：被保险人：李某某；保险单生效日：2006年2月23日；保险金额：10万元；缴费期间：15年；生存保险金受益人：李某某。合同签订当日，李某某缴纳保险费，泰康公司出具收据，后李某某按照约定每年缴纳保险费至今。2012年，李某某被诊断为：蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤，李某某在医院行颅内动脉瘤栓塞术治疗。2012年5月李某某向泰康公司提出保险理赔，保险公司李某某手术为动脉瘤介入手术，不符合保险条款的规定为由，不予理赔。后，李某某诉至法院。
案件焦点：
李某某所患疾病是否属于重大疾病？
法院判决要旨：
人民法院审理认为：投保人提出保险要求，经承包人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同自成立时生效。原告缴纳了保险费，被告应该按照约定时间开始承担保险责任。本案争议焦点是原告所患疾病是否属于重大疾病。《中华人民共和国合同法》第125条规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，就本案双方争议的“重大疾病”应是哪些严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，至于何谓“重”“大”，以及那些属于重大疾病，均属于不确定概念。某一重大疾病是否属于重大疾病，应以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度而确定。而本案被告的制式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，但是其没有列举的疾病同样可能是重大疾病。本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康。《合同法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以理解。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释”。本案原告行颅内动脉瘤手术，应属于双方保险合同约定的颅内手术。故本院认为原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病，故原告要求被告支付重大疾病保险金10万元，理由正当，本院予以支持。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，本院不予采信。
判决后，被告不服，提起上诉。中级法院审理认为：由于保险公司向被保险人提供的保险合同条款是2002年1月经保监会核准备案的，且没有证据证明其提供的保险条款中所列的27种重大疾病是现行行业内的统一标准，被保险人对其所患疾病而选择的介入手术治疗符合保监会公布实施的《健康保险管理办法》第21条的规定：“保险公司拟定医疗保险条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人按照通行的医学诊断标准被诊断疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”的精神。原审法院判决里有适当，本院予以采纳。驳回上诉，维持原判。
律师心得：
1、正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则
重大疾病并非具体的病种，也非医学上的专门术语，它是一个外延难以确定的不确定概念。纵观重大疾病保险合同，合同的制定者往往对重大疾病进行解释时，仅列举了哪几种疾病为重大疾病，而没有对不确定概念有通常的兜底条款，所以，保险合同对重大疾病不正确的解释为纠纷埋下了伏笔。虽然保险合同中所列疾病为重大疾病，没有列举的未必不是重大疾病。
2、对重大疾病的解释应正确运用保险合同中的不利原则
保险合同中的不利解释原则，其基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同内容发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。在重大疾病保险合同中，保险合同制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其所列举的疾病再注解为应达到某种程度。在投保人、被保险人或者受益人申请理赔时，保险公司要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到某注解中的程度为由拒绝理赔。这就涉及没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注解程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同中所列疾病才为重大疾病或只有达到其注解程度的疾病为某种重大疾病是不正确的。所以，对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释的程度，保险公司也不得拒赔。
