律师随笔
医疗损害赔偿纠纷代理词
作者：陈祖权 律师 时间：2014年08月08日
代理词
审判长、审判员：
广西桂成律师事务所接受本案原告段某、李某的委托，指派本人作为其与被告龙胜各族自治县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案的代理人，依法参加本案的各项诉讼活动。现根据本案的事实及相关的法律规定，发表代理意见如下：
一、被告在患者段某某的就诊过程当中存在严重的过错，且该过错与患者的死亡存在因果关系，依法应当承担民事赔偿责任。
第一，根据桂林市华源司法鉴定所桂市华源[2013]法医鉴字第773号《法医临床司法鉴定意见书》的分析说明，被告在诊疗过程中，存在未书写门诊病历，未尽到高度注意义务和告知义务，采取抢救措施延缓等医疗过失。
第二，除上述鉴定意见书确认的过错外，被告还存在以下的过错。具体如下：
1、管理不规范，导致患者检查时间过长。首先，根据《医院管理评价指南》（2008年版）的规定，医院应当建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。但是被告并没有按照规定建立相应的急诊服务流程与规范，代理人认为这正是患者等待检查时间过久，延误及时确诊的根本原因。其次，参考《单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死》S-1.3 的规定“45分钟内完成头颅CT、实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查”。该规定的设置理由是：1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。 2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。由此可见，相关管理规定，对于卒中首先检查什么？检查什么项目？检查完成的时间是多久？都是有明确的规定的。但被告疏于管理，没有按照规定急诊制定服务流程与规范，也没有对急诊医生进行规范管理，导致患者过度检查，贻误时机，酿成悲剧。
2、被告存在伪造、隐瞒病历资料的事实。
被告所提交的《住院病人须知》、《预防患者跌倒/坠床告知书》、《医患沟通记录表》、《手术同意书》、《病危病重通知书》、《医患双向承诺书》等均为院方伪造。
3、在患者昏迷后，院方的诊疗护理措施不当。
（1）、在没有确认患者颅内是否继续出血的情况下，使用甘露醇，违反诊疗规范。本案当中，患者在11:08分经扫描显示脑出血，之后头痛加剧、并发生严重的呕吐，并在11:45左右陷入昏迷，说明患者的病情在加重，脑出血在增加。但是被告在没有进入一步复查患者颅内是否继续出血的情况下，草率使用甘露醇，违反诊疗规范。因为颅内活动性出血是禁用甘露醇的，这在甘露醇的说明书及相应的药理说明当中是有明确规定的。
（2）、没有及时注射止血药。根据《临时医嘱记录单》显示下达注射用白眉蛇毒血凝酶的医嘱时间为12：22，但是执行医嘱的时间却为14：10两者相差了1小时48分，而此时患者已经丧失了自主呼吸，严重后果已经酿成，于事无补。但是血凝酶的使用，也正好说明患者颅内继续出血，也间接说明了院方使用甘露醇违反诊疗规范及常规。
综上，代理人认为，被告在患者就诊当中，存在过度检查、不尽谨慎的注意和告知义务及管理不规范等一系列的连环过错、过失，导致患者在检查过程当中就陷入昏迷，延误了确诊及抢救时机。在患者陷入昏迷后，又存在伪造、隐匿病历资料及抢救措施不当等过错，终至酿成患者死亡的严重损害后果。因此，被告在对患者的诊疗过程当中存在严重的过失，且该过失与患者的死亡存在因果关系，依法应当承担民事赔偿责任。
二、被告应当对患者段某某的死亡承担全部民事赔偿责任。
1、鉴定意见书所建议的医疗过失参与度不能作为被告的民事赔偿责任的比例。
首先，法院仅委托桂林市华源司法鉴定所对被告在段某某的诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定，并未委托进行医疗过失参与度进行鉴定，因此，桂林市华源司法鉴定所对擅自医疗过失参与度的鉴定是超出委托范围的，是不合法的，也是无效的。
其次，鉴定意见书以“患者段某某自身脑出血并破入脑室，病情进展迅速是其疾病转归（死亡）的主要因素”为由，建议被告的医疗过失参与度为10-25%，不符合本案的客观事实，也不符合逻辑。根据相关规定，对于脑出血的患者，医院应当在四十五分钟内完成各项检查，而且脑出血的患者，需要绝对卧床，避免活动以防止出血量增加，病情加重。本案当中，患者在9:35即到被告急诊室就诊，在11：08CT扫描出脑出血，11：45陷入昏迷。由此可见，如果被告急诊医生严格按照相关诊疗规范操作，被告完全可以在患者发展到昏迷之间就可以确诊并采取相应的诊疗措施。但是被告急诊医生既没告知患者脑出血，也没有采取比如提供活动床等任何有效措施，避免病情加重，而是放任患者为了检查，来回走动，又没提供任何快速检查的通道，一方面加速了患者病情的发展，另一方面又耽搁了宝贵的抢救时间。因此，代理人认为，被告的不负责的诊疗行为是导致患者的病情进展迅速进而转归死亡的根本原因。
第三，从鉴定意见书的分析来看，该医疗过失参与度，仅能反映被告方在患者昏迷之后的过失程度，不能反映患者昏迷之前被告的过失程度。
2、被告在诊疗过程中的过错属于重大过错，依法应当承担全部的民事赔偿责任。
根据相关规定，医务人员在医疗活动中，应该保持高度的注意义务，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。但是被告在患者段世香的诊疗过程中不仅没有尽到高度注意的义务，甚至没有尽到一般的注意义务，导致患者丧失了最佳的抢救时机和生存机会。况且，正如鉴定意见书所陈述，脑出血的死亡率为38-50%，也即脑出血并不必然会直接引起患者死亡，事实上，很多患者经及时、正确、有效的诊疗后是完全可以康复的。而脑出血的死亡率之所如此高，很重要的原因是相当多的患者都是在昏迷晕倒之后才送医院抢救的。因此，相比较而言，段某某是在尚未昏迷晕倒之前就到被告急诊科就诊，如果能得到及时、正确、有效的诊疗，其生存的概率应当远远大于脑出血的死亡率。但是因为被告的一系列的医疗过失行为，无情的剥夺了其生存的机会，因此，被告应当对段某某的死亡承担全部民事赔偿责任。
三、原告的各项损失应当按照城镇的标准赔偿。
根据最高人民法院《关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》【（2005）民他字第25号】的规定，受害者农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市的，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案当中，段某某因家里田地少，常年在龙胜现场贩卖水果。因此，其相应的赔偿也应当按照城镇标准计算。具体如下：
1、死亡赔偿金：21243×20=424860元。
2、丧葬费:2846×6=17076元。
3、精神抚慰金：50000元。
4、被扶养人生活费：4878×5÷2=12195元。
5、交通费1000元，虽然其未能提供交通费的发票，但是患者家属多来往龙胜县城，协商处理后事，必然发生交通费，
6、误工费2000元，理由同上，多次来往处理后事，必然产生误工费损失。
上述金额合计：507131元，全部应由被告承担。
综上所述，代理人认为，本案之所以发生，归根结底，是被告相关医务人员严重不负责，草菅人命，在已经初步诊断出患者脑出血的情况下，没有尽到谨慎的注意义务和告知义务，也没有采取适当的医疗措施，在患者病情不断加重，疼痛难忍再三要求抢救的情况下，仍然没有给予重视，完全漠视生命，致使患者在检查完毕之前即陷入昏迷，丧失了抢救时机及生存机会。之后，又采取不符合医疗规范的诊疗措施，最终导致患者抢救无效死亡。此外，虽然鉴定意见书建议被告的医疗过失参与度为10-25%，但是代理人认为，本案的关键在于被告的医务人员在初诊出患者脑出血之后，仍任由其病情继续发展，没有采取任何的医疗措施，也没有告知患者，其主观过错几乎相当于故意，而这一过错无关于诊疗、护理技术，完全是责任心问题。因此，相对于其他的诊疗、护理技术上的漏诊、误诊，本案的性质更加恶劣。而且这一性质的过错，竟然在对同一患者的诊疗过程中发生两次，由此可见，被告在管理方面存在严重的不足。基于此，代理人认为，本案当中，不管医疗过失参与度是多少，被告都应当承担全部赔偿责任，否则，不足以体现被告的过错。同样也不足以警醒被告，加强管理、提高服务水平，避免今后类似的事情再次发生，悲剧再重演。因此，请求合议庭依法支持原告的全部诉讼请求。
以上代理意见，请合议庭予以参考采纳。
谢谢！
代理人：广西桂成律师事务所
陈祖权律师
201 年 月 日
审判长、审判员：
广西桂成律师事务所接受本案原告段某、李某的委托，指派本人作为其与被告龙胜各族自治县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案的代理人，依法参加本案的各项诉讼活动。现根据本案的事实及相关的法律规定，发表代理意见如下：
一、被告在患者段某某的就诊过程当中存在严重的过错，且该过错与患者的死亡存在因果关系，依法应当承担民事赔偿责任。
第一，根据桂林市华源司法鉴定所桂市华源[2013]法医鉴字第773号《法医临床司法鉴定意见书》的分析说明，被告在诊疗过程中，存在未书写门诊病历，未尽到高度注意义务和告知义务，采取抢救措施延缓等医疗过失。
第二，除上述鉴定意见书确认的过错外，被告还存在以下的过错。具体如下：
1、管理不规范，导致患者检查时间过长。首先，根据《医院管理评价指南》（2008年版）的规定，医院应当建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。但是被告并没有按照规定建立相应的急诊服务流程与规范，代理人认为这正是患者等待检查时间过久，延误及时确诊的根本原因。其次，参考《单病种质量管理——缺血性卒中/脑梗死》S-1.3 的规定“45分钟内完成头颅CT、实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查”。该规定的设置理由是：1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。 2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。由此可见，相关管理规定，对于卒中首先检查什么？检查什么项目？检查完成的时间是多久？都是有明确的规定的。但被告疏于管理，没有按照规定急诊制定服务流程与规范，也没有对急诊医生进行规范管理，导致患者过度检查，贻误时机，酿成悲剧。
2、被告存在伪造、隐瞒病历资料的事实。
被告所提交的《住院病人须知》、《预防患者跌倒/坠床告知书》、《医患沟通记录表》、《手术同意书》、《病危病重通知书》、《医患双向承诺书》等均为院方伪造。
3、在患者昏迷后，院方的诊疗护理措施不当。
（1）、在没有确认患者颅内是否继续出血的情况下，使用甘露醇，违反诊疗规范。本案当中，患者在11:08分经扫描显示脑出血，之后头痛加剧、并发生严重的呕吐，并在11:45左右陷入昏迷，说明患者的病情在加重，脑出血在增加。但是被告在没有进入一步复查患者颅内是否继续出血的情况下，草率使用甘露醇，违反诊疗规范。因为颅内活动性出血是禁用甘露醇的，这在甘露醇的说明书及相应的药理说明当中是有明确规定的。
（2）、没有及时注射止血药。根据《临时医嘱记录单》显示下达注射用白眉蛇毒血凝酶的医嘱时间为12：22，但是执行医嘱的时间却为14：10两者相差了1小时48分，而此时患者已经丧失了自主呼吸，严重后果已经酿成，于事无补。但是血凝酶的使用，也正好说明患者颅内继续出血，也间接说明了院方使用甘露醇违反诊疗规范及常规。
综上，代理人认为，被告在患者就诊当中，存在过度检查、不尽谨慎的注意和告知义务及管理不规范等一系列的连环过错、过失，导致患者在检查过程当中就陷入昏迷，延误了确诊及抢救时机。在患者陷入昏迷后，又存在伪造、隐匿病历资料及抢救措施不当等过错，终至酿成患者死亡的严重损害后果。因此，被告在对患者的诊疗过程当中存在严重的过失，且该过失与患者的死亡存在因果关系，依法应当承担民事赔偿责任。
二、被告应当对患者段某某的死亡承担全部民事赔偿责任。
1、鉴定意见书所建议的医疗过失参与度不能作为被告的民事赔偿责任的比例。
首先，法院仅委托桂林市华源司法鉴定所对被告在段某某的诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定，并未委托进行医疗过失参与度进行鉴定，因此，桂林市华源司法鉴定所对擅自医疗过失参与度的鉴定是超出委托范围的，是不合法的，也是无效的。
其次，鉴定意见书以“患者段某某自身脑出血并破入脑室，病情进展迅速是其疾病转归（死亡）的主要因素”为由，建议被告的医疗过失参与度为10-25%，不符合本案的客观事实，也不符合逻辑。根据相关规定，对于脑出血的患者，医院应当在四十五分钟内完成各项检查，而且脑出血的患者，需要绝对卧床，避免活动以防止出血量增加，病情加重。本案当中，患者在9:35即到被告急诊室就诊，在11：08CT扫描出脑出血，11：45陷入昏迷。由此可见，如果被告急诊医生严格按照相关诊疗规范操作，被告完全可以在患者发展到昏迷之间就可以确诊并采取相应的诊疗措施。但是被告急诊医生既没告知患者脑出血，也没有采取比如提供活动床等任何有效措施，避免病情加重，而是放任患者为了检查，来回走动，又没提供任何快速检查的通道，一方面加速了患者病情的发展，另一方面又耽搁了宝贵的抢救时间。因此，代理人认为，被告的不负责的诊疗行为是导致患者的病情进展迅速进而转归死亡的根本原因。
第三，从鉴定意见书的分析来看，该医疗过失参与度，仅能反映被告方在患者昏迷之后的过失程度，不能反映患者昏迷之前被告的过失程度。
2、被告在诊疗过程中的过错属于重大过错，依法应当承担全部的民事赔偿责任。
根据相关规定，医务人员在医疗活动中，应该保持高度的注意义务，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。但是被告在患者段世香的诊疗过程中不仅没有尽到高度注意的义务，甚至没有尽到一般的注意义务，导致患者丧失了最佳的抢救时机和生存机会。况且，正如鉴定意见书所陈述，脑出血的死亡率为38-50%，也即脑出血并不必然会直接引起患者死亡，事实上，很多患者经及时、正确、有效的诊疗后是完全可以康复的。而脑出血的死亡率之所如此高，很重要的原因是相当多的患者都是在昏迷晕倒之后才送医院抢救的。因此，相比较而言，段某某是在尚未昏迷晕倒之前就到被告急诊科就诊，如果能得到及时、正确、有效的诊疗，其生存的概率应当远远大于脑出血的死亡率。但是因为被告的一系列的医疗过失行为，无情的剥夺了其生存的机会，因此，被告应当对段某某的死亡承担全部民事赔偿责任。
三、原告的各项损失应当按照城镇的标准赔偿。
根据最高人民法院《关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》【（2005）民他字第25号】的规定，受害者农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市的，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案当中，段某某因家里田地少，常年在龙胜现场贩卖水果。因此，其相应的赔偿也应当按照城镇标准计算。具体如下：
1、死亡赔偿金：21243×20=424860元。
2、丧葬费:2846×6=17076元。
3、精神抚慰金：50000元。
4、被扶养人生活费：4878×5÷2=12195元。
5、交通费1000元，虽然其未能提供交通费的发票，但是患者家属多来往龙胜县城，协商处理后事，必然发生交通费，
6、误工费2000元，理由同上，多次来往处理后事，必然产生误工费损失。
上述金额合计：507131元，全部应由被告承担。
综上所述，代理人认为，本案之所以发生，归根结底，是被告相关医务人员严重不负责，草菅人命，在已经初步诊断出患者脑出血的情况下，没有尽到谨慎的注意义务和告知义务，也没有采取适当的医疗措施，在患者病情不断加重，疼痛难忍再三要求抢救的情况下，仍然没有给予重视，完全漠视生命，致使患者在检查完毕之前即陷入昏迷，丧失了抢救时机及生存机会。之后，又采取不符合医疗规范的诊疗措施，最终导致患者抢救无效死亡。此外，虽然鉴定意见书建议被告的医疗过失参与度为10-25%，但是代理人认为，本案的关键在于被告的医务人员在初诊出患者脑出血之后，仍任由其病情继续发展，没有采取任何的医疗措施，也没有告知患者，其主观过错几乎相当于故意，而这一过错无关于诊疗、护理技术，完全是责任心问题。因此，相对于其他的诊疗、护理技术上的漏诊、误诊，本案的性质更加恶劣。而且这一性质的过错，竟然在对同一患者的诊疗过程中发生两次，由此可见，被告在管理方面存在严重的不足。基于此，代理人认为，本案当中，不管医疗过失参与度是多少，被告都应当承担全部赔偿责任，否则，不足以体现被告的过错。同样也不足以警醒被告，加强管理、提高服务水平，避免今后类似的事情再次发生，悲剧再重演。因此，请求合议庭依法支持原告的全部诉讼请求。
以上代理意见，请合议庭予以参考采纳。
谢谢！
代理人：广西桂成律师事务所
陈祖权律师
201 年 月 日
