广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1971民初15399号
原告袁某1，男，1943年12月15日出生，汉族，住广东省东莞市。
原告袁某2，男，1973年9月12日出生，汉族，住广东省东莞市。
原告袁某3，男，1978年12月14日出生，汉族，住广东省东莞市。
原告袁某4，男，1975年7月19日出生，汉族，住广东省东莞市。
上列四原告共同委托代理人张耀和，广东通盈律师事务所律师。
被告东莞市中堂医院，住所地：广东省东莞市中堂镇中麻公路东向路段。
法定代表人姜双东，该医院院长。
委托代理人李群华，该医院职工。
委托代理人罗正兵，广东华文律师事务所律师。
原告袁某1、袁某2、袁某4、袁某3诉被告东莞市中堂医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月4日受理后，依法由代理审判员徐轩适用简易程序独任审判，于2016年8月16日公开开庭进行了审理。原告袁某1、袁某2、袁某3、袁某4的共同委托代理人张耀和、被告东莞市中堂医院的委托代理人李群华、罗正兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告袁某1、袁某2、袁某4、袁某3共同诉称，原告亲属周凤鸣因出现头晕、便血的症状，于2014年5月12日约9时许由原告袁某1陪同到被告处就医。原告袁某2在当天19时许周凤鸣输血开始后也到被告处陪护母亲周凤鸣，见母亲一直行动自如、谈吐清楚、精神饱满，于是在输血尚没有完成的情形下于当晚23时30分左右离开被告处，却在次日清晨接到了被告太平间工作人员通过电话传来母亲去世的噩耗，这让所有原告及亲朋好友均难以置信。原告袁某2还是立即赶到太平间，发现母亲的遗体已由被告清洁完毕，仅在耳孔、鼻孔里面及口中尚有未清理的血液；被告当场以火化需要为由将已经制作好的《死亡医学证明书》交给原告袁某2。为了解被告的治疗情况及死亡原因，原告袁某4多次向被告要求提供全部医疗资料，但被告仅在2014年10月、12月向原告提供了一部分，但仅从原告持有的部分医疗资料仍可见被告在治疗过程中存在严重过错，显而易见的情形有：对周凤鸣的病情没有进行详细询问和了解，按周凤鸣的病情应当禁忌使用的药物在被告的治疗过程中被使用等等。被告的疏忽及不当判断或措施，××了原告亲属周凤鸣的死亡，被告应当对自身的过错行为承担全部责任。为维护原告的合法权益，原告故诉至法院，请求判令：1.被告一次性向原告赔偿死亡赔偿金36764×（20-8）×20%=88233.6元、丧葬费32395×20%=6479元、精神损害抚慰金100000×20%=20000元、鉴定费20000元、差旅费1106元，以上合计135818.6元；2.本案诉讼费用由被告承担。
被告东莞市中堂医院辩称，一、患者入院及经治情况。患者周凤鸣，女，68岁，因“反复腹痛1月，头晕1周，解便血9小时”于2014年5月12日10时35分平车入院。患者主诉于1个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，无恶心，呕吐，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，无腹泻，曾自服整肠丸并多次到当地卫生站就诊，予护胃解痉处理症状可缓解，其后反复发作。入院9小时前解暗红色烂便，每次量约50克，共3次，头晕加重，遂到被告处就诊。入院体查血压110／60mmHg，贫血貌，面色、双眼睑、口唇、甲床苍白，心率91次／分，律不齐，心音强弱不等，全腹无压痛及反跳痛。入院诊断为急性上消化道出血，××3级（极高危组）、心房纤颤。入院治疗情况：入院后予禁食、止酸止血治疗，并行相关检查，因患者入院时血常规提示血色素为60g／L，有输血指征，充分告知后于当晚7时予输“O”型红细胞2U，过程顺利，晚上22时20分输血结束，患者无特殊不适。抢救情况：患者于2014年5月13日0时30分自行上厕所排便后突然大汗淋漓，四肢湿冷，呼之不应，测血压示63／38mmHg，心率151次／分，血糖10.5mmol／L，即予输液抗休克，升压、止酸止血等治疗，但血压无明显改善，1时出现呼吸心跳停止，即予持续心肺复苏术及静推肾上腺激素等抢救措施，心跳呼吸无恢复，宣告死亡。患者家属当晚无留陪人，病历上所留下的联系人的电话号码当晚又关机，发生病情变化时医护人员多次尝试联系患者家属均未果，最后通过发短信的方式告知死者家属，第二天早上家属发现短信后才来到医院，了解情况。主管医生把死者当晚的病情发生变化的情况及抢救经过详细向死者家属解释清楚，并把患者发生猝死的可能原因同家属解释清楚，当时患者家属均未表示对患者死亡有异议，被告按照正常流程咨询死者家属相关死亡医学证明书的必填事项后，填写完整并交给死者家属，并告知死亡医学证明书的注意事项，死者家属当时表示理解并没有提出异议，而且予以火化。整个治疗过程按照诊疗常规处理，在患者出现病情变化时医护人员及时到场，积极处理，并向二线医生及医务股汇报共同参与抢救。二、诊疗行为分析。（一）被告对患者周凤鸣的入院诊断为“急性消化道出血、××3级（极高危）、心房纤颤”是正确的。（二）被告对患者实行肝肾功能、生化等检查及止酸、止血、输血治疗是合理的，××人，××人的诊疗规范、常规。（三）患者病情发生变化，医院的抢救及时正确，符合诊疗规范。三、双方争议的焦点。1.患者认为入院诊断的病情“急性消化道出血、××3级（极高危）、心房纤颤”，对周凤鸣的病情诊断不全面；院方认为患者从入院至突然死亡住院时间仅为15小时，入院诊断依据患者主诉、既往史、临床表现、体征及辅助检查，诊断明确，依据充分，根据当时掌握的情况，诊断全面，不存在漏诊。因为患方住院时间较短，部分检查结果未出或未能进一步检查，不排除漏诊可能，是情有可原的。2.患方认为患者出现“呼吸急促，呼之不应”一系列生命垂危的征兆时，才发现并采取抢救措施，认为对患者病情变化疏于观察，采取措施不及时；院方认为患者病情突然发生变化前半小时医护人员夜查房，符合I级护理的巡视要求，当时患者一般情况良好，无诉特殊不适。××床即出现大汗淋漓，四肢湿冷，呼之不应，××患者及时发现，立即呼叫医生，医护人员随即赶到予抢救，抢救符合规范，及时，但病情持续恶化，抢救无效死亡。不存在对患者病情疏于观察，采取措施不及时现象。3.××患者当时的血糖结果为10.13，较高即高血糖；院方认为因为患者入院时即予抽血做生化检查，患者当时并非空腹状态，而餐后血糖10.13mmol／L并未达到××的诊断标准，况且糖化血红蛋白才5.88%，××病史，××的诊断不成立。4.患方认为患者入院时的心室率为91次／分，属正常范围，医务人员的疏忽、采取的措施不当且不及时，××患者心室搏动次数急剧变化；院方认为因为患者患有房颤，心室率较不规则，病情突然恶化时做心电图示心室率达151次／分，心室率明显增加主要是患者病情突然变化，并非医务人员造成的，而且病情变化无法预见。5.患方认为患者家属在2014年5月13日到达医院时，即取得死亡医学证明书；院方认为按照广东省医疗纠纷预防与处理办法第二十条规定，患者在医疗机构死亡的，尸体应当在24小时移放太平间，存放时间不得超过24小时，为方便死者家属及时办理相关事宜，予及时开死亡医学证明书，合情合理合法。6.××症应当禁忌使用的药物，措施不当，也是××患者死亡的重要原因；院方认为患者入院后予监测血压Q3H，病情变化前血压正常，对患者实行肝肾功能、生化等检查及止酸止血输血治疗是合理的，××人、××人的诊疗规范、常规，患者病情发生变化，医院抢救及时正确，符合诊疗规范。综上所述，被告在周凤鸣的医疗活动中，无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，周凤鸣在住院期间发生猝死，是无法预料的意外事件，被告已尽到救治责任，不构成医疗事故。此外，鉴定机构认为被告存在医疗过错的行为，仅是指病历记录和告知方面存有不足，而这些过错与患者死亡没有必然的因果关系。因此，原告诉请的死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费不应由被告承担，被告只能按照规则给予一定的精神损害抚慰金。而且，原告诉请的差旅费也不应由原告承担，因为该费用属于原告诉讼的必要成本，不应作为损失在本案中一并处理。
经审理查明，原告袁某1系患者周凤鸣的丈夫，原告袁某2、袁某4、袁某3系患者周凤鸣与原告袁某1的儿子。周凤鸣的父亲周年欢、母亲何孖女分别已于1997年及1983年死亡。
2014年5月12日10时35分许，患者周凤鸣因反复上腹痛1个月，头晕1周，解血便9小时到被告处就诊，入院诊断为：急性上消化道出血，××3级（极高危），心房纤颤。2014年5月13日0时30分，患者周凤鸣突然出现大汗淋漓，四肢湿冷，呼吸急促，呼之不应，唇、手、足皮肤苍白，并于1时30分，经抢救无效死亡。死亡诊断为：失血性休克，急性上消化道出血，××3级（极高危），心房纤颤。死亡原因为失血性休克。
根据原告的申请，本院依法委托北京天平司法鉴定中心对被告东莞市中堂医院对周凤鸣的医疗行为是否存在医疗过错，如存在过错，该过错与周凤鸣的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度为多少进行了鉴定。北京天平司法鉴定中心于2016年4月18日作出北天司鉴（2016）临鉴字第0314号《法医学鉴定意见书》。该鉴定意见书的分析意见包括：1.上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血……被鉴定人周凤鸣此次因“反复上腹痛1个月，头晕1周，解血便9小时”入院，无呕血，入院后查体有贫血、面色苍白表现，常规检查提示贫血、房颤、肾功能不全、高半胱氨酸症，其上消化道出血可能性大。2.医方在对周凤鸣入院后给予止酸、止血、补液、输血等处理，在其病情突发变化时及时调整治疗，给予补液、扩容、升压、抗休克治疗，并予以心肺复苏等抢救措施，符合诊疗常规。3.被鉴定人周凤鸣既往有××Ⅲ级（极高危）病史多年，××变较重，入院常规检查血尿素氮：27.00mmol／L，血肌酐：185.5umol／L，血同型半胱氨酸22.9umol／L，动脉血PCO2：22.4mmHg，动脉血HCO3：13.1mmol／L，提示肾功能不全，常规心电图检查示房颤，入院后医方对其用药、血压控制情况记录不详，医方未尽到必要注意义务。4.××程记录中记载“向家属交待病情”外，未见医方对周凤鸣病情的相关告知记录；被鉴定人周凤鸣死亡后，医方和家属之间关于是否对其进行尸检的谈话未行记录及签字。5.被鉴定人周凤鸣入院至死亡时间较短，相关检查并不完善，突发死亡后未行尸检，仅根据病史、入院常规心电图检查、病情突变时心电图检查结果抢救记录考虑其死亡原因为心脏骤停，属临床突发不可逆事件。鉴定意见为：东莞市中堂医院对周凤鸣提供的医疗服务行为存在医疗过失，医疗过失与被鉴定人的死亡存在一定程度的因果关系，过失比例以轻微责任为宜。原告对上述鉴定意见书中第2项的分析意见及建议医方承担轻微责任的鉴定结论存有异议，认为：1.分析意见第3项已明确患者入院后医方对其用药、血压控制情况记录不详，医方未尽到必要注意义务，证明被告采取医疗措施是建立在对患者病情有漏诊、误诊等重大过错的情形下进行的，分析意见第2项认为医院符合诊疗常规缺乏病理依据；2.分析意见中对于被告在医疗服务行为当中存在的护理不当只字未提，被告对患者的护理不当系××患者病情急剧恶化的重要原因；3.鉴定机构在听证会中明显注意到了被告的护理记录不实，××人的生命体征观察不严密的重大疏忽，但却未在鉴定意见书中明确。为此，原告主张被告对患者的死亡后果应当承担主要责任。被告对《法医学鉴定意见书》的真实性、合法性及关联性均无异议，但认为鉴定机构认定被告的医疗行为存在“轻微责任”的结论，系比照国家中心城市三甲医院的医疗水平要求而做出的，并未考虑到被告医院为二甲级别的乡镇基层医院的实际医疗水平，为此，法院在具体量化责任比例时应具体考量被告的实际情况，认定承担10%的赔偿责任为宜。本次鉴定，原告支出鉴定费20000元。
根据原告的申请，本院庭后发函至北京天平司法鉴定中心，要求该鉴定中心提供案涉听证会的录音资料，并书面回复原告提出的如下疑问：1鉴定意见书分析说明第2项所述的“符合诊疗常规”参考依据是什么，是否有考虑到本案的患者是一位年满68岁的老人、有××等症状？2.针对患者周凤鸣入院时的病情，是否需要去枕平卧或低枕平卧，吸氧？是否需要密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等？是否需要进行心电、血氧饱和度、呼吸监护？3.患者出现“临床突发不可逆事件”应当如何预防？北京天平司法鉴定中心对原告提出的疑问进行了答复，但并未提供听证会的录音资料。该鉴定中心出具的北天（2016）函字第315号《北京天平司法鉴定中心函》称，关于医方对被鉴定人周凤鸣既往存在××史，医方对其用药、血压控制情况等记录不详的过失，鉴定中心已经予以指出，详见鉴定意见书中分析说明第3项所载。根据目前送鉴的护理记录所载，医方对患者血压、心率、脉搏进行了监测。心电监护、吸氧处置等可视情况而定，非必要操作，根据病历，被鉴定人周凤鸣入院至死亡时间较短，医方的相关检查基本符合规范，存在的不足之处鉴定中心也已经在鉴定书中予以指出。周凤鸣入院后病情突然恶化，根据其病历材料所反映的情况，目前考虑其死亡原因为心脏骤停，难以在发生前进行有效预防。对此，原告认为，根据医学资料显示，对于60岁以上的老人，尤其是有××的老人，针对急性消化道的常规诊疗必须对末梢循环的情况及尿量进行严密监测；鉴定中心的回函也明确说明了病历材料中对患者用药、以往血压情况记录不详；此外，护理记录大部分是被告工作人员李密个人事后补写的，且被告在治疗过程中没有通知家属24小时看护，故因为病历记录及护理方面存在瑕疵，才××鉴定机构无法通过病历来判断患者病情恶化、心脏骤停是否可以预防。被告则认为，由于患者之前未在被告处就诊，经医生询问也只是提供了既往有××史，但对既往用药情况表示不清楚，而陪同患者就诊的系其丈夫，年事已高，亦表示对患者的既往血压情况及服药情况不清楚，故鉴定中心认为被告对患者既往血压情况及服药情况记录不详存在过失，是毫无根据的；但鉴定机构认定被告在诊疗过程中符合诊疗常规，不存在过失的鉴定意见是正确的。
另查，周凤鸣于1946年5月12日出生，东莞户籍，事发时年满68周岁。原告陈述，因进行案涉医疗损害鉴定，支出了差旅费1106元，并提供了交通费票据及鉴定费发票予以证明。对于原告的诉请，被告认为患者的死亡与被告没有关系，系患者自身病情发展不可逆所致，且鉴定机构已认定被告的诊疗行为符合常规，被告仅存在告知上的不足，属于医疗服务行为瑕疵，故被告只需给予原告精神上的补偿，但原告诉求的精神损害抚慰金过高，应以5000元为宜；至于鉴定费，不应作为诉讼费用认定为原告的损失，鉴定费应根据原告诉求的金额与法院判令被告需承担的赔偿金额之间的比例，由原、被告进行分担；差旅费与本案无关，是原告为配合诉讼产生的必然费用。
以上事实，有病历资料、死亡医学证明书、××人费用明细清单、鉴定费发票、交通费发票、医疗机构执业许可证、医护人员执业证书、法医学鉴定意见书、鉴定机构复函及本案开庭笔录、证据交换笔录、问话笔录等在案佐证。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，争议焦点为：一、被告是否需要对原告的损失承担赔偿责任及责任大小；二、原告的损失如何计算。
针对第一个争议焦点，医疗机构承担责任的前提是其诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。对此，北京天平司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》已认定被告东莞市中堂医院在对患者周凤鸣提供的医疗服务行为存在医疗过失，医疗过失行为与周凤鸣的死亡存在一定程度的因果关系，过失比例以轻微责任为宜。该鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范。虽然原告对该鉴定分析意见及结论存有异议，认为鉴定机构遗漏部分事实，××鉴定结论认定的责任比例偏低，且被告的护理记录不真实，但原告未能提供相关证据予以反驳鉴定意见，未能提供其他证据证明被告的护理记录确实存在不实之处，也没有向本院提出重新鉴定的申请，故本院对该鉴定结论予以认可。结合被告的过错程度，本院酌定被告东莞市中堂医院应就其医疗过失行为造成原告的损失承担15%的赔偿责任。
对于第二个争议焦点，原告的损失应按法定标准计算如下：
1.死亡赔偿金：原告为东莞户籍居民，死亡时年满68周岁，死亡赔偿金应按照上一年度城镇居民人均可支配收入34757.2元／年的标准计算为：34757.2元／年×（20-8）年×15%=62562.96元。
2.丧葬费：按照广东省职工月平均工资72659元／年的标准计算6个月，即：72659元／年÷12月／年×6个月×15%=5449.43元。
3.差旅费：原告诉求1106元，主张系参加医疗损害鉴定所产生费用，并提交了相应的交通费票据予以证明。由于该费用属于原告因取证而支出的合理损失，故对原告的该诉求，本院予以支持，被告应支付原告差旅费：1106元×15%=165.9元。
4.精神损害抚慰金：原告家属周凤鸣的死亡，必然对原告造成一定的精神损害，原告诉求精神损害抚慰金合理，本院依法予以支持。根据被告的过错程度、原告的损害后果、被告承担责任的经济能力及当地平均生活水平等因素，本院酌定被告应向原告赔偿精神损害抚慰金7500元。
综上，被告共计需要赔偿原告75678.29元。对于原告超出以上计算标准的诉讼请求，本院依法予以驳回。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告东莞市中堂医院自本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告袁某1、袁某2、袁某4、袁某375678.29元；
二、驳回原告袁某1、袁某2、袁某4、袁某3的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1508.19元（原告已预交），由原告袁某1、袁某2、袁某4、袁某3共同负担667.82元，被告负担840.37元；医疗损害鉴定费20000元（原告已预交），由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
代理审判员　徐　轩


二〇一六年九月三十日
书　记　员　徐慧英
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力××的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
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