律师随笔
患者虽在风险告知中签字但也不能免除医生的风险规避和谨慎治疗义务案例
作者：马家强 律师 时间：2016年11月20日
患者虽在风险告知中签字但也不能免除医生的风险规避和谨慎治疗义务案例（泰安医疗纠纷马家强律师推荐）
原标题：济南市xx人民医院与房xx医疗损害责任纠纷人民法院二审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定。依据送检资料，鉴定人认为：济南市第x民医院对孕妇院后诊断明确，有催产素引产指征，虽然孕妇及家人要求自然分娩。但院方对高危妊娠的孕妇（注：入院时体重为82公斤），未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度，直至胎心降至57次／分时，才发现胎儿宫内窘迫、窒息，给予持续胎心监护，吸氧，并进行剖宫产手术，院方存有过错。胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一，胎儿宫内窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临床过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿宫内窘迫的病因涉及多方面可归纳为3大类。1、母体因素，母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响，导致胎儿缺氧的母体因素有：（1）微小动脉供血不足：如高血压慢性肾炎和妊高症等。（2）红细胞吸氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。（3）急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。（4）子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破脐带可能受压等。2、胎儿因素，（1）胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。（2）胎儿畸形。3、脐带、胎盘因素，脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。（1）脐带血运受阻，（2）胎盘功能低下：如过期妊娠胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。根据提供的材料无法确定其发生宫内窘迫的确切原因。加之抢救过程中患儿家人最后“放弃治疗”，综合分析院方的过错对胎儿发生宫内窘迫，窒息及最后死亡，有间接因果关系，属次要责任。五、鉴定意见，济南市第人民医院（对原告）的医疗行为存在过错，该过错与原告的新生儿死亡后果有间接因果关系，属次要责任，参与度25%。
原审法院认为，依据山东大舜司法鉴定所大舜司鉴所（2014）临鉴字第号《司法鉴定意见书》，鉴定人认为：济南市第人民医院对孕妇入院后诊断明确，有催产素引产指征，虽然孕妇及家人要求自然分娩。但院方对高危妊娠的孕妇，未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度，直至胎心降至57次／分时，才发现胎儿宫内窘迫、窒息，给予持续胎心监护，吸氧，并进行剖宫产手术，院方存有过错。从整个的治疗抢救过程看，新生儿死亡虽未尸检，但鉴定人认为济南市第人民医院（对原告）的医疗行为存在过错，该过错与原告的新生儿死亡后果有间接因果关系，属次要责任，应予采信要求五院赔偿有理，应予支持，五院按25%承担责任为宜。
要求赔偿护理费，虽未提交护理证明，但从房及新生儿的病情看，应予支持。按2014年山东省统计局统计的上年度城镇单位在岗职工年平均工资46386元的标准
被上诉人房玉娜、张洪耀答辩称，一、山东大舜司法鉴定所的鉴定意见书论述详尽，结论正确。被上诉人房玉娜产前检查正常，到上诉人处住院待产，测量体重为82公斤，根据《山东省高危妊娠管理规定》附录的规定，体重大于80公斤的是高危妊娠，但是上诉人没诊断为高危妊娠，自然无法高度重视。“要求催产”是根据上诉人的要求书写的，退一步讲，即使患方签字了，也不能免除医生的风险规避和谨慎治疗义务。单就是按照上诉人书写的病历记载，其也存在明显过错，这些在鉴定意见书中都一一进行了鉴定和分析，上诉人称鉴定意见书没有依据完全是错误理解。1、根据卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范妇产科学》“缩宫素引产和催产的方法”记载：催产素催产时，催产素的最大滴速每分钟不得超过30滴，出现规律宫缩时不能再加大滴数，即使增加到最大滴数仍没有规律宫缩，只能增加浓度不能增加滴数，因为高滴数会引起子宫的过度收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。一般15-20分钟调整一下滴速。但是从住院病历中的“引产观察表”可以非常清楚的看出：从2013年12月27日10：30开始滴注催产素，12：40尚未出现规律宫缩时将滴数增加到了35滴，明显超过30滴，存在过错；13：10后产妇出现了规律宫缩，应当不能再增加滴数，但其却直接将滴数违规增加到了40滴，远远超过卫生部规定的最高滴数30滴，存在过错；尤其是这种违规高滴速状态一直持续到晚上20：00才停催产素，持续了从12：40--20：00，存在严重的危险的过错，长时间将胎儿和孕妇置于高度危险的境地，并间隔30分钟调整一次滴速，间隔时间长。这些说明了山东大舜司法鉴定所认定院方在催产素引产方面不规范是正确的，符合规范，上诉人关于鉴定意见书所称上诉人在使用催产素引产的过程中用药不甚规范缺乏依据的上诉理由不能成立。2、根据卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范妇产科学》第178页“引产与催产成功管理及注意事项”第3页、第6项证明：在缩宫素引产过程中，不能随意更改和追加剂量，一旦进入产程常规进行胎心监护，随时分析监护结果，但是上诉人没有给被上诉人房玉娜进行胎心监护，明显违反了医学常规，进一步说明了鉴定意见书认定院方在引产过程中“未能持续进行胎心监护”属于过错行为是正确的，上诉人在上诉状中称“并无催产素引产需要持续进行胎心监护的规定，鉴定意见书称院方应持续进行胎心监护缺乏依据”的上诉理由毫无理由，违反医学规范。3、全国高等学校教材《妇产科学》第七版“胎儿窘迫”一节中记载：胎儿正常的胎心率是120-160次／分，在胎儿缺氧早期会增快，＞160次／分；在缺氧严重时，＜120次／分；如果＜100次／分，为最严重时期的窘迫后期，随时胎死腹中。这说明胎儿窘迫时胎心是由快到慢的过程，而上诉人第一次发现胎心异常却是胎心为57次／分，已经错过了胎儿宫内窘迫的早期和发展期，因此，鉴定意见书认定院方“未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度”是完全正确的。进一步证明了上诉人上诉称“560号鉴定书认定院方未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度缺乏依据”的上诉理由是错误的。二、上诉人上诉称的胎儿宫内窘迫与其过错医疗没有关系明显缺乏依据。1、上诉人在催产素引产过程中，催产素滴速过快，不进行胎心监护，监护不力，没有及早发现宫内窘迫，造成胎儿在体内由正常生理状态发展到能够代偿、再到失代偿、再到重度窒息几近死亡状态，这是一个由无到有、由轻到重、由量变到质变的过程，这个疾病发展的过程显然是上诉人以上过错行为推波助澜的后果，两者在时间发展上显然不可能同步，病理发展肯定是滞后于上诉人的过错医疗行为，虽然催产素停止滴注，但是药物在体内逐渐代谢发挥作用需要时间，胎儿自身代偿和器官的逐渐衰竭也要时间过程，最为重要的是，停止滴注催产素到发现胎心为75次／分的一个半小时的时间段内只进行了2次胎心监测，明显过少，其监护不力的过错一直在顺延，另外，上诉人明显延误发现胎心异常，发现时已经是宫内窒息后期了，上诉人以该延误发现异常的时间为计算胎儿异常才发生的时间明显缺乏客观性，因此上诉人关于从发病时间上分析胎儿宫内窘迫与其过错医疗没有关系的观点是错误的。三、上诉人认为鉴定意见书存在矛盾、鉴定结论明显依据不足的观点是对法医临床鉴定的错误理解，其错误地将法医临床责任鉴定和病因鉴定混为一谈，将宫内窘迫的病因与宫内窘迫发展转归引发的后果混为一谈，自然得出错误的观点。不可否认，胎儿宫内窒息有多重病因可以造成，但是为何在使用催产素前胎儿宫内正常，使用完催产素后就重度宫内窒息了？这显然与不当使用催产素脱不了干系。并且上诉人还存在监护不力，没有及早发现宫内窘迫，延误抢救时间的过错，这些过错引发的后果与宫内窘迫的病因无关，本案不是病因鉴定，而是和胎儿重度窒息死亡间的关系鉴定，两者是不同的概念。上诉人错误地将法医临床责任鉴定和病因鉴定混为一谈，将宫内窘迫的病因与宫内窘迫发展转归混为一谈，自然得出错误的观点。山东大舜司法鉴定所所作出的鉴定属于法医临床鉴定范畴，本案鉴定意见书完整的使用了“相当因果关系理论”，鉴定意见书一方面论述了上诉人存在的严重过错医疗行为，另一方面分析病因的复杂性对本案鉴定的影响，再结合患方最后阶段的放弃治疗行为，综合分析，因上诉人的过错行为造成患者处于危险之地，并将这种危险程度因没有密切监护、没有及时发现而加重了损害后果的发展，引发重度窒息到死亡，显然患者最后的损害后果与上诉人的过错间存在相当的因果关系，负次要过错责任，完全合乎法医临床鉴定逻辑，并没有前后矛盾之处。需要注意的是，鉴定书并没有认定上诉人的过错与死亡间是“直接因果关系”和负主要责任，是考虑到了患方的一些不利因素的影响。总之，该鉴定书不仅不存在重新鉴定的情形，而且是一份完整、客观的鉴定书。一审法院不予重新鉴定是完全正确的。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。驳回上诉，维持原判。
原标题：济南市xx人民医院与房xx医疗损害责任纠纷人民法院二审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定。依据送检资料，鉴定人认为：济南市第x民医院对孕妇院后诊断明确，有催产素引产指征，虽然孕妇及家人要求自然分娩。但院方对高危妊娠的孕妇（注：入院时体重为82公斤），未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度，直至胎心降至57次／分时，才发现胎儿宫内窘迫、窒息，给予持续胎心监护，吸氧，并进行剖宫产手术，院方存有过错。胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一，胎儿宫内窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临床过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿宫内窘迫的病因涉及多方面可归纳为3大类。1、母体因素，母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响，导致胎儿缺氧的母体因素有：（1）微小动脉供血不足：如高血压慢性肾炎和妊高症等。（2）红细胞吸氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。（3）急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。（4）子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破脐带可能受压等。2、胎儿因素，（1）胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。（2）胎儿畸形。3、脐带、胎盘因素，脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。（1）脐带血运受阻，（2）胎盘功能低下：如过期妊娠胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。根据提供的材料无法确定其发生宫内窘迫的确切原因。加之抢救过程中患儿家人最后“放弃治疗”，综合分析院方的过错对胎儿发生宫内窘迫，窒息及最后死亡，有间接因果关系，属次要责任。五、鉴定意见，济南市第人民医院（对原告）的医疗行为存在过错，该过错与原告的新生儿死亡后果有间接因果关系，属次要责任，参与度25%。
原审法院认为，依据山东大舜司法鉴定所大舜司鉴所（2014）临鉴字第号《司法鉴定意见书》，鉴定人认为：济南市第人民医院对孕妇入院后诊断明确，有催产素引产指征，虽然孕妇及家人要求自然分娩。但院方对高危妊娠的孕妇，未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度，直至胎心降至57次／分时，才发现胎儿宫内窘迫、窒息，给予持续胎心监护，吸氧，并进行剖宫产手术，院方存有过错。从整个的治疗抢救过程看，新生儿死亡虽未尸检，但鉴定人认为济南市第人民医院（对原告）的医疗行为存在过错，该过错与原告的新生儿死亡后果有间接因果关系，属次要责任，应予采信要求五院赔偿有理，应予支持，五院按25%承担责任为宜。
要求赔偿护理费，虽未提交护理证明，但从房及新生儿的病情看，应予支持。按2014年山东省统计局统计的上年度城镇单位在岗职工年平均工资46386元的标准
被上诉人房玉娜、张洪耀答辩称，一、山东大舜司法鉴定所的鉴定意见书论述详尽，结论正确。被上诉人房玉娜产前检查正常，到上诉人处住院待产，测量体重为82公斤，根据《山东省高危妊娠管理规定》附录的规定，体重大于80公斤的是高危妊娠，但是上诉人没诊断为高危妊娠，自然无法高度重视。“要求催产”是根据上诉人的要求书写的，退一步讲，即使患方签字了，也不能免除医生的风险规避和谨慎治疗义务。单就是按照上诉人书写的病历记载，其也存在明显过错，这些在鉴定意见书中都一一进行了鉴定和分析，上诉人称鉴定意见书没有依据完全是错误理解。1、根据卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范妇产科学》“缩宫素引产和催产的方法”记载：催产素催产时，催产素的最大滴速每分钟不得超过30滴，出现规律宫缩时不能再加大滴数，即使增加到最大滴数仍没有规律宫缩，只能增加浓度不能增加滴数，因为高滴数会引起子宫的过度收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。一般15-20分钟调整一下滴速。但是从住院病历中的“引产观察表”可以非常清楚的看出：从2013年12月27日10：30开始滴注催产素，12：40尚未出现规律宫缩时将滴数增加到了35滴，明显超过30滴，存在过错；13：10后产妇出现了规律宫缩，应当不能再增加滴数，但其却直接将滴数违规增加到了40滴，远远超过卫生部规定的最高滴数30滴，存在过错；尤其是这种违规高滴速状态一直持续到晚上20：00才停催产素，持续了从12：40--20：00，存在严重的危险的过错，长时间将胎儿和孕妇置于高度危险的境地，并间隔30分钟调整一次滴速，间隔时间长。这些说明了山东大舜司法鉴定所认定院方在催产素引产方面不规范是正确的，符合规范，上诉人关于鉴定意见书所称上诉人在使用催产素引产的过程中用药不甚规范缺乏依据的上诉理由不能成立。2、根据卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范妇产科学》第178页“引产与催产成功管理及注意事项”第3页、第6项证明：在缩宫素引产过程中，不能随意更改和追加剂量，一旦进入产程常规进行胎心监护，随时分析监护结果，但是上诉人没有给被上诉人房玉娜进行胎心监护，明显违反了医学常规，进一步说明了鉴定意见书认定院方在引产过程中“未能持续进行胎心监护”属于过错行为是正确的，上诉人在上诉状中称“并无催产素引产需要持续进行胎心监护的规定，鉴定意见书称院方应持续进行胎心监护缺乏依据”的上诉理由毫无理由，违反医学规范。3、全国高等学校教材《妇产科学》第七版“胎儿窘迫”一节中记载：胎儿正常的胎心率是120-160次／分，在胎儿缺氧早期会增快，＞160次／分；在缺氧严重时，＜120次／分；如果＜100次／分，为最严重时期的窘迫后期，随时胎死腹中。这说明胎儿窘迫时胎心是由快到慢的过程，而上诉人第一次发现胎心异常却是胎心为57次／分，已经错过了胎儿宫内窘迫的早期和发展期，因此，鉴定意见书认定院方“未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度”是完全正确的。进一步证明了上诉人上诉称“560号鉴定书认定院方未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度缺乏依据”的上诉理由是错误的。二、上诉人上诉称的胎儿宫内窘迫与其过错医疗没有关系明显缺乏依据。1、上诉人在催产素引产过程中，催产素滴速过快，不进行胎心监护，监护不力，没有及早发现宫内窘迫，造成胎儿在体内由正常生理状态发展到能够代偿、再到失代偿、再到重度窒息几近死亡状态，这是一个由无到有、由轻到重、由量变到质变的过程，这个疾病发展的过程显然是上诉人以上过错行为推波助澜的后果，两者在时间发展上显然不可能同步，病理发展肯定是滞后于上诉人的过错医疗行为，虽然催产素停止滴注，但是药物在体内逐渐代谢发挥作用需要时间，胎儿自身代偿和器官的逐渐衰竭也要时间过程，最为重要的是，停止滴注催产素到发现胎心为75次／分的一个半小时的时间段内只进行了2次胎心监测，明显过少，其监护不力的过错一直在顺延，另外，上诉人明显延误发现胎心异常，发现时已经是宫内窒息后期了，上诉人以该延误发现异常的时间为计算胎儿异常才发生的时间明显缺乏客观性，因此上诉人关于从发病时间上分析胎儿宫内窘迫与其过错医疗没有关系的观点是错误的。三、上诉人认为鉴定意见书存在矛盾、鉴定结论明显依据不足的观点是对法医临床鉴定的错误理解，其错误地将法医临床责任鉴定和病因鉴定混为一谈，将宫内窘迫的病因与宫内窘迫发展转归引发的后果混为一谈，自然得出错误的观点。不可否认，胎儿宫内窒息有多重病因可以造成，但是为何在使用催产素前胎儿宫内正常，使用完催产素后就重度宫内窒息了？这显然与不当使用催产素脱不了干系。并且上诉人还存在监护不力，没有及早发现宫内窘迫，延误抢救时间的过错，这些过错引发的后果与宫内窘迫的病因无关，本案不是病因鉴定，而是和胎儿重度窒息死亡间的关系鉴定，两者是不同的概念。上诉人错误地将法医临床责任鉴定和病因鉴定混为一谈，将宫内窘迫的病因与宫内窘迫发展转归混为一谈，自然得出错误的观点。山东大舜司法鉴定所所作出的鉴定属于法医临床鉴定范畴，本案鉴定意见书完整的使用了“相当因果关系理论”，鉴定意见书一方面论述了上诉人存在的严重过错医疗行为，另一方面分析病因的复杂性对本案鉴定的影响，再结合患方最后阶段的放弃治疗行为，综合分析，因上诉人的过错行为造成患者处于危险之地，并将这种危险程度因没有密切监护、没有及时发现而加重了损害后果的发展，引发重度窒息到死亡，显然患者最后的损害后果与上诉人的过错间存在相当的因果关系，负次要过错责任，完全合乎法医临床鉴定逻辑，并没有前后矛盾之处。需要注意的是，鉴定书并没有认定上诉人的过错与死亡间是“直接因果关系”和负主要责任，是考虑到了患方的一些不利因素的影响。总之，该鉴定书不仅不存在重新鉴定的情形，而且是一份完整、客观的鉴定书。一审法院不予重新鉴定是完全正确的。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。驳回上诉，维持原判。
