律师随笔
开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂特征如何判断（泰安医疗纠纷马家强律师告诉你）
作者：马家强 律师 时间：2017年01月30日
开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂特征如何判断（泰安医疗纠纷马家强律师告诉你）
原标题：梅xx、尤xx与xx妇幼保健院医疗损害责任纠纷无锡市中级人民法院二审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
无锡市医学会就保健院在对尤xx进行产期检查过程中的诊疗行为是否存在过错、该过错于损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。无锡市医学会出具的鉴定结论为：1、在2011年12月6日至2012年3月2日之间在保健院行常规产前检查，结果均无异常；在2012年3月2日经B超筛查无异常后，尤xx未遵保健院医嘱行后续常规产检直至分娩，丧失了后续发现胎儿异常的机会，在诊疗过程中，保健院未违反规范；专家组复审2012年3月2日的B超筛查图像，未发现异常；××，与保健院诊疗行为无因果关系；2、孕妇系统产前超声检查是孕妇在一定孕期内，对胎儿进行解剖结构的系统筛查，胎儿的畸形是动态发展的过程，有些阳性结果到孕晚期才能发现；保健院已告知筛查局限性，并已由尤xx家属签署同意书。据此，无锡市医学会出具鉴定报告，认定保健院的医疗行未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，本例不构成医疗损害。
原审法院认为：就同意书系保健院制作的格式性文件、若不签署将无法进行产前检查一节。该同意书虽系保健院提供的格式性文件，但该格式性文件是否签署并非选择保健院进行产前检查的必要的、决定性因素，故对上述意见，法院不予采信。
被上诉人保健院辩称： 2、《产前诊断技术管理办法》仅是将严重开放性脊柱裂列为超声产前诊断应诊断的六种致死性严重畸形之一的情形，××变部位的皮肤是否连续性完整、脑脊液是否能够通过缺损处漏出。
根据南方医科大学附属深圳市妇幼保健院顾莉莉、李胜利所作《胎儿脊柱裂的产前诊断进展》（摘自《中华医学超声杂志》2012年3月第9卷第3期，基金项目：国家自然科学基金；国家“十一五”科技支撑计划；深圳市重点课题）一文介绍：胎儿脊柱裂是后神经孔闭合失败所致，其主要特征是指背侧的两个椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，脊膜和（或）脊髓通过未完全闭合的脊柱疝出或向外露出。根据是否有神经组织（神经基板）暴露在外或病变部位是否有完整的皮肤覆盖分为开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂。××变部位皮肤连续性中断，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出，常伴有背部包块、脑脊液通过缺损处漏出，好发于腰段或骶尾段水平，包括脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓外露。××变部位皮肤连续性完整，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出或不膨出，可伴或不伴背部包块，脑脊液不能通过缺损处漏出。根据有无背部包块，又分为有包块型和无包块型两大类，前者包括脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓裂、末端脊髓囊状膨出；后者包括脊髓纵裂、终丝脂肪瘤、终丝紧张、皮毛窦、尾端退化综合症。
该文还指出：对于开放性脊柱裂由于颅内压的降低而最终产生后颅窝池消失、香蕉小脑、Arnold-ChiariⅡ型畸形、梗阻性脑积水和“柠檬征”等颅脑异常声像是其特征的表现。闭合性脊柱裂种类繁多且隐蔽，背部皮肤连续完整，没有脑脊液外渗，颅内压无明显改变，颅脑解剖结构正常，产前极易漏诊。……Thorne等指出产前超声鉴别脊髓脂肪瘤与脊髓脊膜膨出是可能的，但脊髓脂肪瘤与其他类型的闭合性脊柱裂鉴别困难。也有学者分析了脂肪脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓裂与其他囊性脊柱裂可以通过囊壁厚度来鉴别，理论上非常明确，但在实际运用中存在一定的难度，尚需进行大规模的临床研究。作者也对1例脊髓纵裂胎儿的产前超声表现及相关文献进行了回顾。综上所述，闭合性脊柱裂虽然发生率较高，××例数量较少，与其产前诊断困难有关。
二审中，经本院与无锡市医学会核实，该会称：在一审司法鉴定过程中，经鉴定专家对保健院所作B超筛查图像复检，无法得出上诉人尤善林所孕胎儿患有脊椎裂，因此是否为开放性脊椎裂无从判断。
本院认为:二、患儿所患脊柱裂类型是否为开放性
根据权威文献资料记载，开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂区分判断依据主要是根据是否有神经组织（神经基板）暴露在外或病变部位是否有完整的皮肤覆盖。本案中，根据新华医院的入院诊断，患儿系患骶尾末端脂肪脊髓脊膜膨出，表皮无红肿破溃，××变部位皮肤连续性完整的特征，可以归入包块型脊柱裂；患儿经术前放射诊断，颅内均未见明显异常改变，不符合开放性脊柱裂导致的颅窝池消失、香蕉小脑、Arnold-ChiariⅡ型畸形、梗阻性脑积水和“柠檬征”等颅脑异常声像特征。据此，被上诉人保健院认为患儿所患脊柱裂为闭合性的陈述本院予以采信。综上，判决如下：驳回上诉，维持原判。
原标题：梅xx、尤xx与xx妇幼保健院医疗损害责任纠纷无锡市中级人民法院二审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
无锡市医学会就保健院在对尤xx进行产期检查过程中的诊疗行为是否存在过错、该过错于损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。无锡市医学会出具的鉴定结论为：1、在2011年12月6日至2012年3月2日之间在保健院行常规产前检查，结果均无异常；在2012年3月2日经B超筛查无异常后，尤xx未遵保健院医嘱行后续常规产检直至分娩，丧失了后续发现胎儿异常的机会，在诊疗过程中，保健院未违反规范；专家组复审2012年3月2日的B超筛查图像，未发现异常；××，与保健院诊疗行为无因果关系；2、孕妇系统产前超声检查是孕妇在一定孕期内，对胎儿进行解剖结构的系统筛查，胎儿的畸形是动态发展的过程，有些阳性结果到孕晚期才能发现；保健院已告知筛查局限性，并已由尤xx家属签署同意书。据此，无锡市医学会出具鉴定报告，认定保健院的医疗行未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，本例不构成医疗损害。
原审法院认为：就同意书系保健院制作的格式性文件、若不签署将无法进行产前检查一节。该同意书虽系保健院提供的格式性文件，但该格式性文件是否签署并非选择保健院进行产前检查的必要的、决定性因素，故对上述意见，法院不予采信。
被上诉人保健院辩称： 2、《产前诊断技术管理办法》仅是将严重开放性脊柱裂列为超声产前诊断应诊断的六种致死性严重畸形之一的情形，××变部位的皮肤是否连续性完整、脑脊液是否能够通过缺损处漏出。
根据南方医科大学附属深圳市妇幼保健院顾莉莉、李胜利所作《胎儿脊柱裂的产前诊断进展》（摘自《中华医学超声杂志》2012年3月第9卷第3期，基金项目：国家自然科学基金；国家“十一五”科技支撑计划；深圳市重点课题）一文介绍：胎儿脊柱裂是后神经孔闭合失败所致，其主要特征是指背侧的两个椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，脊膜和（或）脊髓通过未完全闭合的脊柱疝出或向外露出。根据是否有神经组织（神经基板）暴露在外或病变部位是否有完整的皮肤覆盖分为开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂。××变部位皮肤连续性中断，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出，常伴有背部包块、脑脊液通过缺损处漏出，好发于腰段或骶尾段水平，包括脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓外露。××变部位皮肤连续性完整，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出或不膨出，可伴或不伴背部包块，脑脊液不能通过缺损处漏出。根据有无背部包块，又分为有包块型和无包块型两大类，前者包括脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓裂、末端脊髓囊状膨出；后者包括脊髓纵裂、终丝脂肪瘤、终丝紧张、皮毛窦、尾端退化综合症。
该文还指出：对于开放性脊柱裂由于颅内压的降低而最终产生后颅窝池消失、香蕉小脑、Arnold-ChiariⅡ型畸形、梗阻性脑积水和“柠檬征”等颅脑异常声像是其特征的表现。闭合性脊柱裂种类繁多且隐蔽，背部皮肤连续完整，没有脑脊液外渗，颅内压无明显改变，颅脑解剖结构正常，产前极易漏诊。……Thorne等指出产前超声鉴别脊髓脂肪瘤与脊髓脊膜膨出是可能的，但脊髓脂肪瘤与其他类型的闭合性脊柱裂鉴别困难。也有学者分析了脂肪脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓裂与其他囊性脊柱裂可以通过囊壁厚度来鉴别，理论上非常明确，但在实际运用中存在一定的难度，尚需进行大规模的临床研究。作者也对1例脊髓纵裂胎儿的产前超声表现及相关文献进行了回顾。综上所述，闭合性脊柱裂虽然发生率较高，××例数量较少，与其产前诊断困难有关。
二审中，经本院与无锡市医学会核实，该会称：在一审司法鉴定过程中，经鉴定专家对保健院所作B超筛查图像复检，无法得出上诉人尤善林所孕胎儿患有脊椎裂，因此是否为开放性脊椎裂无从判断。
本院认为:二、患儿所患脊柱裂类型是否为开放性
根据权威文献资料记载，开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂区分判断依据主要是根据是否有神经组织（神经基板）暴露在外或病变部位是否有完整的皮肤覆盖。本案中，根据新华医院的入院诊断，患儿系患骶尾末端脂肪脊髓脊膜膨出，表皮无红肿破溃，××变部位皮肤连续性完整的特征，可以归入包块型脊柱裂；患儿经术前放射诊断，颅内均未见明显异常改变，不符合开放性脊柱裂导致的颅窝池消失、香蕉小脑、Arnold-ChiariⅡ型畸形、梗阻性脑积水和“柠檬征”等颅脑异常声像特征。据此，被上诉人保健院认为患儿所患脊柱裂为闭合性的陈述本院予以采信。综上，判决如下：驳回上诉，维持原判。
