律师随笔
通过泰安医院的案例看患者对医疗过错鉴定不服怎么办
作者：马家强 律师 时间：2017年12月17日
通过泰安医院的案例看患者对医疗过错鉴定不服怎么办
泰安医疗纠纷马律师告诉你：患者起诉医院如果对司法鉴定不服，可以申请重新鉴定，但没有法定事由，一般法院是不会同意的，另外也可以申请鉴定人出庭接受质询。
案例：2013年以其女为原告，以医疗损害赔偿纠纷为由将妇幼保健院诉至本院。因死亡，2014年提交变更诉讼当事人申请书，该申请书载明“案件审理过程中原告死亡，依照《民事诉讼法》和《继承法》有关规定，应由合法继承人即父母参与本案诉讼，故请求法院依法准许申请人以原告身份参与诉讼”，本院对此予以准许。
父母申请变更原告，并同日再次提交司法鉴定申请书，要求鉴定被告妇幼保健院诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。2014年司法鉴定科学技术研究所作出退卷说明，载明：“本中心鉴定人经详细研阅送鉴的病历材料后发现，委托人送鉴的病历材料不够全面（产科病历不全，没有新生儿科病历），缺少能显示脑损伤的影像学资料（如头颅CT片等）。本中心于2014年4月22日收到委托人补充的材料——完整的产科病历一册，但仍缺少新生儿科的病历及影像学资料。经产科专家会诊后建议，尚需补充新生儿科的病历及影像学资料，并请新生儿科专家再会诊。本中心至今仍未收到委托人补充的新生儿科病历及头颅CT片等影像学资料。故依据本例现有送鉴材料，损害后果无法明确，与医院医疗行为的因果关系亦无法明确。故本中心无法对委托方的鉴定要求出具明确鉴定意见。由于本案鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十六条（五）款，该案件不予受理”。
原告再次向本院申请对被告妇幼保健院对原告田xx及之女诊疗行为是否存在过错、过错与死亡后果之间是否存在因果关系、过错参与程度进行司法鉴定。经本院委托，双方共同选定北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。后该鉴定中心审查，认为因死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学上对患儿死亡原因予以明确，亦对完整评价医院的诊疗行为及与患儿死亡的因果关系具有明显不利影响。依据《司法鉴定程序通则》相关规定，该鉴定中心不受理此案，作退案处理。
原告提交司法鉴定申请书，申请事项为：1、周xx的死亡原因进行鉴定（尸体解剖）；2、被告对原告田xx产前、产中诊疗行为有无过错，对周xx诊疗行为有无过错。如有过错，与死亡后果间是否存在因果关系及过错参与程度进行鉴定。经本院委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定。该司法鉴定意见书出具的鉴定意见为：泰安市妇幼保健院在对被鉴定人田xx的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人周xx的损害后果之间存在一定的因果关系，过错参与度以10%左右为宜。被告对该鉴定意见没有异议，原告对此提出异议并申请鉴定人员出庭作证。
庭审中，两原告向鉴定人员询问：（是否具有剖宫产的适应征？②在住院病历病程记录中记录了产妇既往有三次流产史，法医是否注意到既往有三次自然流产史，根据“胎儿珍贵”的解释，是否具有剖宫产指征？③既然鉴定中心认为被告存在操作粗糙，导致出现新生儿窒息的可能，但过错参与度百分之十左右，鉴定中心出具参与度的依据是什么？④被告医院是否在出生后实施了五步复苏法？五步复苏法要求胎头娩出后清理口鼻咽内的分泌物，医院是否清理了？根据分娩记录，被告医院在胎儿娩出后没有进行清理工作，鉴定人员有没有注意到？出生后有啼哭吗？⑤吸净咽喉鼻分泌物后，被告应在第一次呼吸前查看喉头有无胎粪，而本案中周梓骆属于羊水三度污染（有胎粪污染），鉴定人员是否注意到被告有没有进行这项工作？被告是否是在第一次呼吸前进行了这项工作？胎膜早破的产妇是否有前羊水？鉴定人员认为前羊水污染才需要五步复苏的依据是什么？⑥出生后评分为3分，被告未注明是哪3分，被告的这种行为是否符合技术规范的要求？根据分娩记录，出生后，被告医院为其使用了肾上腺素，为何使用肾上腺素，是否符合技术规范要求？
鉴定人员针对原告的上述询问作出如下答复：①在鉴定书第七页有剖宫产的适应症，本案被鉴定人并没有上述所列举的适应症。所以鉴定人员认为患者阴道分娩的诊断和处置是正确的。②鉴定人员参考的是入院记录中婚育史记载的人工流产三次并非是自然流产。患者的告知，上面记载的是三次自然流产，这与一个完整的病历是相矛盾的。鉴定人员出具鉴定意见是参考的完整的病历，依据的是入院记录和病程记录。而原告说的是患者的谈话记录中记载的。原告在听证会时提交的陈述材料中也载明了原告是三次人工流产史。病情记录虽然在病程记录的项目下，但属于单独编页，属于单独的内容，不属于病程记录。③关于参与度的评定是鉴定人员的主观分析意见，并没有客观的依据，得出这个参与度只供法院参考使用。鉴定人员只是根据法院提供的病历材料得出的主观分析意见。关于参与度确实没有一个客观的依据。所有的鉴定机构都是根据鉴定人员的主观分析得出。没有参考过司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》这本书。④鉴定人员认为医院采取了五步复苏法。清理胎头娩出后清理口鼻咽内的分泌物，鉴定人员认为医院操作了，这是一个医院常规的步骤。娩出记录上没有记载对胎儿进行清理工作。记载上虽然没有明确记载，但是对新生儿进行呼吸道清理是医院最基本的一个步骤，如果不进行清理，婴儿就无法进行啼哭。被告病历中没有记载是被告医院管理的问题，但是从常理上看，进行呼吸道清理，是新生儿出生后最基本的一个操作。没有记载并不代表没有进行这项操作。鉴定人员无法证实出生后是否有啼哭，因为没有录音录像。⑤医院在分娩记录中记载了清理呼吸道气管插管，我们认为医院做到了该项检查。属于后羊水污染，在娩出后才会发现羊水三度污染。五步复苏法是需要在前羊水污染时进行第一次呼吸前查看有无胎粪。本案不属于前羊水污染，所以，我们认为娩出的时候没有出现胎粪污染的情况。胎膜早破的产妇是否有前羊水并不绝对。需要看破裂的程度和部位。而本案羊水清亮，不存在羊水三度污染。在娩出后才会发现羊水三度污染。⑥被告的这种行为可能存在记录上的失误。临床上有的医院载明，有的医院不载明。实际上在分娩记录上还是有婴儿的记录。出生后存在新生儿窒息，所以使用了肾上腺素。鉴定人员从病历上看出，并不是静脉注射肾上腺素，是从气管内局部用药，鉴定人员考虑当时气管痉挛。在这种情况下是符合技术规范的。
本院认为：医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；××患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任比例问题。通过病历可知，被告妇幼保健院已知既往有3次流产史，且本次妊娠合并糖尿病，应对分娩尽到合理注意义务，结合出生后出现新生儿窒息、右臂丛神经麻痹等症状，本院对司法鉴定意见认为被告妇幼保健院在分娩过程中存在操作粗糙导致被鉴定人出现新生儿窒息的可能的结论，本院予以采信。针对出生后在被告处治疗直至去世，司法鉴定意见认为被鉴定人出生后新生儿窒息，医院××予被鉴定人新生儿复苏及入暖箱、心电监护、机械通气、抗感染、止惊、降颅压、静脉营养等对症支持治疗，被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。
二、被告妇幼保健院应承担的赔偿责任。
鉴定费。两原告提交鉴定费发票12000元，故被告应当赔偿两原告鉴定费12000元。
死亡赔偿金、丧葬费。对两原告主张的死亡赔偿金系对受害人亲属遭受的间接损害而赔偿的费用，该笔费用不属于遗产。两原告主张的丧葬费系死者家属为死者办理丧事遭受的损失，其亦有特定的权利主体，并非由周xx享有。本案中，原告变更诉讼当事人申请书中明确载明“案件审理过程中原告死亡，依照《民事诉讼法》和《继承法》有关规定，应由合法继承人即父母参与本案诉讼，故请求法院依法准许申请人以原告身份参与诉讼”，由此可知，原告以继承人身份参与诉讼，其主张的权利应是遗产范围内的，故两原告主张被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，本院不予处理，两原告可另行主张。
精神损害抚慰金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定了侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款规定“精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺××予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外”。本案中，周生前已向本院提起诉讼主张精神损害抚慰金，故被告应赔偿两原告精神损害抚慰金20000元。
泰安医疗纠纷马律师告诉你：患者起诉医院如果对司法鉴定不服，可以申请重新鉴定，但没有法定事由，一般法院是不会同意的，另外也可以申请鉴定人出庭接受质询。
案例：2013年以其女为原告，以医疗损害赔偿纠纷为由将妇幼保健院诉至本院。因死亡，2014年提交变更诉讼当事人申请书，该申请书载明“案件审理过程中原告死亡，依照《民事诉讼法》和《继承法》有关规定，应由合法继承人即父母参与本案诉讼，故请求法院依法准许申请人以原告身份参与诉讼”，本院对此予以准许。
父母申请变更原告，并同日再次提交司法鉴定申请书，要求鉴定被告妇幼保健院诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。2014年司法鉴定科学技术研究所作出退卷说明，载明：“本中心鉴定人经详细研阅送鉴的病历材料后发现，委托人送鉴的病历材料不够全面（产科病历不全，没有新生儿科病历），缺少能显示脑损伤的影像学资料（如头颅CT片等）。本中心于2014年4月22日收到委托人补充的材料——完整的产科病历一册，但仍缺少新生儿科的病历及影像学资料。经产科专家会诊后建议，尚需补充新生儿科的病历及影像学资料，并请新生儿科专家再会诊。本中心至今仍未收到委托人补充的新生儿科病历及头颅CT片等影像学资料。故依据本例现有送鉴材料，损害后果无法明确，与医院医疗行为的因果关系亦无法明确。故本中心无法对委托方的鉴定要求出具明确鉴定意见。由于本案鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十六条（五）款，该案件不予受理”。
原告再次向本院申请对被告妇幼保健院对原告田xx及之女诊疗行为是否存在过错、过错与死亡后果之间是否存在因果关系、过错参与程度进行司法鉴定。经本院委托，双方共同选定北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。后该鉴定中心审查，认为因死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学上对患儿死亡原因予以明确，亦对完整评价医院的诊疗行为及与患儿死亡的因果关系具有明显不利影响。依据《司法鉴定程序通则》相关规定，该鉴定中心不受理此案，作退案处理。
原告提交司法鉴定申请书，申请事项为：1、周xx的死亡原因进行鉴定（尸体解剖）；2、被告对原告田xx产前、产中诊疗行为有无过错，对周xx诊疗行为有无过错。如有过错，与死亡后果间是否存在因果关系及过错参与程度进行鉴定。经本院委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定。该司法鉴定意见书出具的鉴定意见为：泰安市妇幼保健院在对被鉴定人田xx的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与被鉴定人周xx的损害后果之间存在一定的因果关系，过错参与度以10%左右为宜。被告对该鉴定意见没有异议，原告对此提出异议并申请鉴定人员出庭作证。
庭审中，两原告向鉴定人员询问：（是否具有剖宫产的适应征？②在住院病历病程记录中记录了产妇既往有三次流产史，法医是否注意到既往有三次自然流产史，根据“胎儿珍贵”的解释，是否具有剖宫产指征？③既然鉴定中心认为被告存在操作粗糙，导致出现新生儿窒息的可能，但过错参与度百分之十左右，鉴定中心出具参与度的依据是什么？④被告医院是否在出生后实施了五步复苏法？五步复苏法要求胎头娩出后清理口鼻咽内的分泌物，医院是否清理了？根据分娩记录，被告医院在胎儿娩出后没有进行清理工作，鉴定人员有没有注意到？出生后有啼哭吗？⑤吸净咽喉鼻分泌物后，被告应在第一次呼吸前查看喉头有无胎粪，而本案中周梓骆属于羊水三度污染（有胎粪污染），鉴定人员是否注意到被告有没有进行这项工作？被告是否是在第一次呼吸前进行了这项工作？胎膜早破的产妇是否有前羊水？鉴定人员认为前羊水污染才需要五步复苏的依据是什么？⑥出生后评分为3分，被告未注明是哪3分，被告的这种行为是否符合技术规范的要求？根据分娩记录，出生后，被告医院为其使用了肾上腺素，为何使用肾上腺素，是否符合技术规范要求？
鉴定人员针对原告的上述询问作出如下答复：①在鉴定书第七页有剖宫产的适应症，本案被鉴定人并没有上述所列举的适应症。所以鉴定人员认为患者阴道分娩的诊断和处置是正确的。②鉴定人员参考的是入院记录中婚育史记载的人工流产三次并非是自然流产。患者的告知，上面记载的是三次自然流产，这与一个完整的病历是相矛盾的。鉴定人员出具鉴定意见是参考的完整的病历，依据的是入院记录和病程记录。而原告说的是患者的谈话记录中记载的。原告在听证会时提交的陈述材料中也载明了原告是三次人工流产史。病情记录虽然在病程记录的项目下，但属于单独编页，属于单独的内容，不属于病程记录。③关于参与度的评定是鉴定人员的主观分析意见，并没有客观的依据，得出这个参与度只供法院参考使用。鉴定人员只是根据法院提供的病历材料得出的主观分析意见。关于参与度确实没有一个客观的依据。所有的鉴定机构都是根据鉴定人员的主观分析得出。没有参考过司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》这本书。④鉴定人员认为医院采取了五步复苏法。清理胎头娩出后清理口鼻咽内的分泌物，鉴定人员认为医院操作了，这是一个医院常规的步骤。娩出记录上没有记载对胎儿进行清理工作。记载上虽然没有明确记载，但是对新生儿进行呼吸道清理是医院最基本的一个步骤，如果不进行清理，婴儿就无法进行啼哭。被告病历中没有记载是被告医院管理的问题，但是从常理上看，进行呼吸道清理，是新生儿出生后最基本的一个操作。没有记载并不代表没有进行这项操作。鉴定人员无法证实出生后是否有啼哭，因为没有录音录像。⑤医院在分娩记录中记载了清理呼吸道气管插管，我们认为医院做到了该项检查。属于后羊水污染，在娩出后才会发现羊水三度污染。五步复苏法是需要在前羊水污染时进行第一次呼吸前查看有无胎粪。本案不属于前羊水污染，所以，我们认为娩出的时候没有出现胎粪污染的情况。胎膜早破的产妇是否有前羊水并不绝对。需要看破裂的程度和部位。而本案羊水清亮，不存在羊水三度污染。在娩出后才会发现羊水三度污染。⑥被告的这种行为可能存在记录上的失误。临床上有的医院载明，有的医院不载明。实际上在分娩记录上还是有婴儿的记录。出生后存在新生儿窒息，所以使用了肾上腺素。鉴定人员从病历上看出，并不是静脉注射肾上腺素，是从气管内局部用药，鉴定人员考虑当时气管痉挛。在这种情况下是符合技术规范的。
本院认为：医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；××患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任比例问题。通过病历可知，被告妇幼保健院已知既往有3次流产史，且本次妊娠合并糖尿病，应对分娩尽到合理注意义务，结合出生后出现新生儿窒息、右臂丛神经麻痹等症状，本院对司法鉴定意见认为被告妇幼保健院在分娩过程中存在操作粗糙导致被鉴定人出现新生儿窒息的可能的结论，本院予以采信。针对出生后在被告处治疗直至去世，司法鉴定意见认为被鉴定人出生后新生儿窒息，医院××予被鉴定人新生儿复苏及入暖箱、心电监护、机械通气、抗感染、止惊、降颅压、静脉营养等对症支持治疗，被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。
二、被告妇幼保健院应承担的赔偿责任。
鉴定费。两原告提交鉴定费发票12000元，故被告应当赔偿两原告鉴定费12000元。
死亡赔偿金、丧葬费。对两原告主张的死亡赔偿金系对受害人亲属遭受的间接损害而赔偿的费用，该笔费用不属于遗产。两原告主张的丧葬费系死者家属为死者办理丧事遭受的损失，其亦有特定的权利主体，并非由周xx享有。本案中，原告变更诉讼当事人申请书中明确载明“案件审理过程中原告死亡，依照《民事诉讼法》和《继承法》有关规定，应由合法继承人即父母参与本案诉讼，故请求法院依法准许申请人以原告身份参与诉讼”，由此可知，原告以继承人身份参与诉讼，其主张的权利应是遗产范围内的，故两原告主张被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，本院不予处理，两原告可另行主张。
精神损害抚慰金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定了侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款规定“精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺××予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外”。本案中，周生前已向本院提起诉讼主张精神损害抚慰金，故被告应赔偿两原告精神损害抚慰金20000元。
