成功案例
工伤公司想私了怎么写协议书？
作者：万林 律师 时间：2017年11月21日
仲裁调解书
申请人：刘先生，男，壮族，1962年8月19日出生，
户籍所在地：广西，身份证号码：452626*************。
被申请人：佛山市某五金厂
地址：佛山市顺德区某工业区
经营者：吴某某
案由：
申请人于2015年3月入职被申请人佛山市顺德区五金厂处工作，从事冲床工作。2016年6月6日13时30分左右，申请人在被申请人处操作冲床期间，不慎被冲床模具压伤左中指和环指，共住院30天。经佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局认定为工伤。经佛山市顺德区劳动能力鉴定委员会鉴定为：劳动功能障碍等级为十级，停工留薪期为2个月。
经本委调解，申请人和被申请人达成协议如下：
1、经申请人提出，申请人和被申请人在2017年5月10日解除劳动关系。
2、由被申请人在2017年10月20日前一次性转账支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食费、交通费、护理费、评残费、解除劳动关系经济补偿金等合共五万元整。
3、双方同意不再就本争议向对方主张劳动关系期间的一切权利和义务。
申请人： 被申请人：
年 月 日 年 月 日
申请人：刘先生，男，壮族，1962年8月19日出生，
户籍所在地：广西，身份证号码：452626*************。
被申请人：佛山市某五金厂
地址：佛山市顺德区某工业区
经营者：吴某某
案由：
申请人于2015年3月入职被申请人佛山市顺德区五金厂处工作，从事冲床工作。2016年6月6日13时30分左右，申请人在被申请人处操作冲床期间，不慎被冲床模具压伤左中指和环指，共住院30天。经佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局认定为工伤。经佛山市顺德区劳动能力鉴定委员会鉴定为：劳动功能障碍等级为十级，停工留薪期为2个月。
经本委调解，申请人和被申请人达成协议如下：
1、经申请人提出，申请人和被申请人在2017年5月10日解除劳动关系。
2、由被申请人在2017年10月20日前一次性转账支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食费、交通费、护理费、评残费、解除劳动关系经济补偿金等合共五万元整。
3、双方同意不再就本争议向对方主张劳动关系期间的一切权利和义务。
申请人： 被申请人：
年 月 日 年 月 日
