成功案例
工伤事故九级如何书写仲裁请求书
作者：万林 律师 时间：2017年12月15日
申请人：谢某，男，汉族，1982年3月26日生，住址：广西藤县太平镇XXXXXX，身份证号：4524231XXXXXXXXXX
被申请人：佛山市禅城区XXX物流公司
负责人：吴某某
住址：佛山市禅城区XXXXXXXXXXXXXX
请求事项：
1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系；
2、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费：100元/天×26天×70%=1820元；
3、请求裁决被申请人支付申请人交通费：3000元；
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费：100元/天×26天=2600元；
5、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资：3500元/月×3个月＝10500元；
6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金：3500元/月×9个月=31500元；
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金：3500元/月×2个月=7000元；
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金：3500元/月×8个月=28000元；
9、请求裁决被申请人支付申请人评残费用：200元
10、请求裁决被申请人支付申请人自2016年9月至解除劳动合同期间（暂计算至2017年7月）未购买社保解除劳动合同的经济补偿金：3500元/月×1个月=3500元；
11、请求裁决被申请人支付申请人自2016年10月至解除劳动合同期间（暂计算至2017年7月）未签劳动合同的双倍工资：3500元/月×10个月=35000元；
以上费用共计：123120元。
事实和理由：
申请人自2016年9月进入被申请人佛山市禅城区XXX物流公司处工作，从事搬运工岗位，被申请人没有为申请人签订书面的劳动合同，没有为其购买社保。2017年3月1日上午11:00左右，申请人在佛山市禅城区XXX物流公司门口装车时，不慎从车上掉下来摔伤，受伤后老板送到佛山市中医院治疗，被诊断为：1、右侧髋臼粉碎性骨折；2、右耻骨上下支骨折；3、右髂骨粉碎性骨折。共住院26天。月平均工资是3500元。工资是现金发放形式，现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，申请人应获得相应赔偿。
综上所述，申请人的请求事实清楚法律依据明确，为维护申请人的正当权益，特向贵委员会提出仲裁申请，请依法裁决。
此致
佛山市禅城区劳动争议调解仲裁委员会
申请人：
年 月 日
被申请人：佛山市禅城区XXX物流公司
负责人：吴某某
住址：佛山市禅城区XXXXXXXXXXXXXX
请求事项：
1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系；
2、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费：100元/天×26天×70%=1820元；
3、请求裁决被申请人支付申请人交通费：3000元；
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费：100元/天×26天=2600元；
5、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资：3500元/月×3个月＝10500元；
6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金：3500元/月×9个月=31500元；
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金：3500元/月×2个月=7000元；
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金：3500元/月×8个月=28000元；
9、请求裁决被申请人支付申请人评残费用：200元
10、请求裁决被申请人支付申请人自2016年9月至解除劳动合同期间（暂计算至2017年7月）未购买社保解除劳动合同的经济补偿金：3500元/月×1个月=3500元；
11、请求裁决被申请人支付申请人自2016年10月至解除劳动合同期间（暂计算至2017年7月）未签劳动合同的双倍工资：3500元/月×10个月=35000元；
以上费用共计：123120元。
事实和理由：
申请人自2016年9月进入被申请人佛山市禅城区XXX物流公司处工作，从事搬运工岗位，被申请人没有为申请人签订书面的劳动合同，没有为其购买社保。2017年3月1日上午11:00左右，申请人在佛山市禅城区XXX物流公司门口装车时，不慎从车上掉下来摔伤，受伤后老板送到佛山市中医院治疗，被诊断为：1、右侧髋臼粉碎性骨折；2、右耻骨上下支骨折；3、右髂骨粉碎性骨折。共住院26天。月平均工资是3500元。工资是现金发放形式，现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，申请人应获得相应赔偿。
综上所述，申请人的请求事实清楚法律依据明确，为维护申请人的正当权益，特向贵委员会提出仲裁申请，请依法裁决。
此致
佛山市禅城区劳动争议调解仲裁委员会
申请人：
年 月 日
律师资料
万林律师
电话：13433254…
