律师随笔
病案分析
作者：付银锋 律师 时间：2016年07月26日
卞某病案分析
患者卞某，男，42岁，汉族，住址：洛阳市西工区
卞某入院基本情况：
2014年10月11日以精神分裂症入住洛阳市精神卫生中心精神X科，应用抗精神病药物氯氮平、丙戊酸镁等，10月25日15:30全腹按压痛，以下腹部明显，可触包块，腹胀、胃及上腹部分肠段饱满，听诊肠鸣音减弱，未见恶心、呕吐，膀胱充盈，尿储留，自述两天进食差，解便困难，小便未解，予导尿处理，约650ml，尿色深，急查尿常规：尿蛋白+，红细胞少许，腹部正位平片示：肠梗阻。当晚19:00转院至洛阳市第Ｘ人民医院。
洛阳市第Ｘ人民医院24小时入院死亡记录：病史采集时间：2014年10月26日3:40，病史陈述者：本人。入院情况：病重。主诉：腹痛腹胀伴呕吐，肛门停止排便排气4天。入院情况：4天前出现腹痛，脐周痛，呈间断性，尚能忍受，伴腹胀，进行性加重，呕吐2次，为胃内容物，肛门停止排便排气，无心慌胸闷，查体生命体征稳定，腹膨隆，软，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛，无明显反跳痛，腹部未触及包块，肠鸣音弱，指套未见血性粪便，腹部平片可见腹部多个较大液平（洛阳市精神卫生中心）。入院诊断：1、肠梗阻；2、精神分裂症。诊疗经过（抢救经过）：入院后给予灌肠胃肠减压，抗菌制酸营养药物应用，今晨3:00患者突然呼之不应，血压测不到，瞳孔散大，颈动脉搏动不能触及，行心电监护为一直线，急胸外心脏按压、简易呼吸器应用，心三联药物应用，自主心跳呼吸未恢复，至3:33征得家属同意停止抢救，宣布临床死亡。死亡原因：心跳骤停。死亡诊断：1、心跳骤停；2、肠梗阻；3、精神分裂症。
一、院方病历存在的问题：
1、病历记录不完善：按照《病历书写基本规范》第21条：“患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。”第22条：“（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。”本案患者从18:50入院至次日3:33被宣告死亡，时间超过8个小时，但病例中未见到首次病程记录，也未见到抢救记录和死亡讨论记录。
2、患者于2014年10月26日“3:00瞳孔散大、血压测不到，颈动脉搏动不能触及，行心电监护为一直线，3:33停止抢救，宣布临床死亡。”但是该院24小时入院死亡记录：“病史采集时间：2014年10月26日3:40，病史陈述者：本人。”患者3:00即已经无心跳，3:33宣布死亡，院方怎么可能于3:40在患者被宣布死亡后向患者本人采集病史呢？院方的该24小时入院死亡记录难以让人信服系真实记录。
3、临时医嘱单在25日19:09要求行血常规、肝肾功能、凝血四项、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、血生化等项检查，护士于70分钟后的20:19执行，但检验报告单中的乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病抗体却是26日送检，与护士执行记录不相符；而血生化和肝肾功能系分别检验项目，但检验报告单却混为一体，按照收费清单，仅血生化就有17项检查项目，而其检验报告单并没有众多检验结果。
4、临时医嘱单19:09要求肥皂水700ml灌肠，但并未见到相关灌肠记录。
5、临时医嘱单26日3:00~3:33记录对患者进行心电监护、胸外心脏按压、心三联等抢救，但患者被抢救时，医护人员是不可能在电脑旁一边胸外心脏按压，一边面对电脑进行记录的，因此，要么相关的医嘱单造假，要么院方根本就没有对患者进行抢救。
以上病历记录存在的诸多错误，如果院方不能给出合理解释，我们只能理解为院方的病历系伪造病历。
二、诊疗行为存在的过错：
如果认为上述病历系真实记录，我们认为：院方存在诊疗行为不规范、采取措施不力，有可能存在漏诊，并耽误治疗；在患者病情变化时更是没有积极抢救，任由患者生命结束。院方的诊疗行为与患者死亡之间有明显而直接的因果关系，具体分析如下：
1、诊疗不规范：
患者以腹痛、腹胀伴呕吐，肛门停止排便排气4天为主诉就诊，并随身携带腹部正位平片一张，该平片在洛阳市精神卫生中心的检查报告单示：双膈下未见游离气体，整个腹部可见一巨大肠管明显扩张积气影，从左上腹贯穿至右下腹，肠壁明显变薄，肠腔充气影内可见细条状高密度影，扩张肠腔起始部和终止处可见两个长液气平，长度约9.8cm。提示：肠梗阻，请结合临床。院方经过初步诊断以肠梗阻收住入院。但是，肠梗阻在临床上分多种类型，如高位梗阻和低位梗阻；单纯性梗阻和绞窄性梗阻；机械性梗阻和麻痹性梗阻等，各类型的治疗措施并非完全相同，院方没有对患者进行必要的鉴别诊断，以排除患者其他方面的疾患，毕竟腹痛、呕吐并非仅有肠梗阻特征表现，其他心肺疾患、肝胆胰腺疾患均可能表现为腹痛、呕吐。甚至也没有对患者进行必要的心电图等其他方面的检查。
2、重视不够，措施不力，耽误治疗：
根据体温单记录，患者于2014年10月25日18:50入院，20分钟后的17:09医生开出医嘱，但70分钟后才得以护士执行，患者从入院到开始治疗整整一个半小时没有得到治疗。根据腹部正位平片及入院情况记录，患者可能为麻痹性肠梗阻，该病变特点是呕吐发生较晚，患者有2次呕吐说明患者病情时间长、病情危重，加之平片示肠管明显扩张，胃肠引流未见引流物（见护理记录：患者持续胃肠减压，吸出胃液10ml，呈咖啡色），患者无尿，体温36°C，说明患者有可能此时系毒血症甚至败血症，但院方未按照危重病人进行救治，未及时纠正酸中毒，纠正酸碱平衡紊乱。
3、违反抗菌素使用原则：
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》“缺乏细菌及由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。”“单一药物可有效治疗的感染不联合用药”。本案，院方在抗菌药物用药方面还没有感染证据情况下，不仅应用看菌药物，更有甚者一开始即联合抗菌素应用——头孢美唑钠、奥硝唑注射液，并同时还用核黄素磷酸钠和喜炎平注射液，该四种药物均有消炎作用，违反了“单一药物可有效治疗的感染不联合用药” 的用药原则。
4、用药不规范：根据奥硝唑药品使用说明书：“应用前，首先须将本品进行适当的稀释，然后再静脉滴注，滴注时间为60分钟”，院方在使用该药时并没有证据证明在使用前进行了适当稀释。
5、错误用药，严重违反诊疗原则：根据阿扎司琼氯化钠注射液的药品使用说明书：“胃肠道梗阻者禁用。”，本案，卞某系肠梗阻患者，使用本药品系禁用，但院方不考虑药物使用规则，违规使用该药，严重违反了诊疗原则。
根据以上分析，院方的诊疗行为违反了卫生部制定的行政法规，滥用抗生素，并违反诊疗原则，不按规定选用合适的药物规范用药。
以上分析意见，仅供医疗事故鉴定时患者家属及鉴定专家参考。不当之处敬请批评指正。
患者家属代理人
河南德曌律师事务所
律师 付银锋
2015年10月30日
患者卞某，男，42岁，汉族，住址：洛阳市西工区
卞某入院基本情况：
2014年10月11日以精神分裂症入住洛阳市精神卫生中心精神X科，应用抗精神病药物氯氮平、丙戊酸镁等，10月25日15:30全腹按压痛，以下腹部明显，可触包块，腹胀、胃及上腹部分肠段饱满，听诊肠鸣音减弱，未见恶心、呕吐，膀胱充盈，尿储留，自述两天进食差，解便困难，小便未解，予导尿处理，约650ml，尿色深，急查尿常规：尿蛋白+，红细胞少许，腹部正位平片示：肠梗阻。当晚19:00转院至洛阳市第Ｘ人民医院。
洛阳市第Ｘ人民医院24小时入院死亡记录：病史采集时间：2014年10月26日3:40，病史陈述者：本人。入院情况：病重。主诉：腹痛腹胀伴呕吐，肛门停止排便排气4天。入院情况：4天前出现腹痛，脐周痛，呈间断性，尚能忍受，伴腹胀，进行性加重，呕吐2次，为胃内容物，肛门停止排便排气，无心慌胸闷，查体生命体征稳定，腹膨隆，软，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛，无明显反跳痛，腹部未触及包块，肠鸣音弱，指套未见血性粪便，腹部平片可见腹部多个较大液平（洛阳市精神卫生中心）。入院诊断：1、肠梗阻；2、精神分裂症。诊疗经过（抢救经过）：入院后给予灌肠胃肠减压，抗菌制酸营养药物应用，今晨3:00患者突然呼之不应，血压测不到，瞳孔散大，颈动脉搏动不能触及，行心电监护为一直线，急胸外心脏按压、简易呼吸器应用，心三联药物应用，自主心跳呼吸未恢复，至3:33征得家属同意停止抢救，宣布临床死亡。死亡原因：心跳骤停。死亡诊断：1、心跳骤停；2、肠梗阻；3、精神分裂症。
一、院方病历存在的问题：
1、病历记录不完善：按照《病历书写基本规范》第21条：“患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。”第22条：“（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。”本案患者从18:50入院至次日3:33被宣告死亡，时间超过8个小时，但病例中未见到首次病程记录，也未见到抢救记录和死亡讨论记录。
2、患者于2014年10月26日“3:00瞳孔散大、血压测不到，颈动脉搏动不能触及，行心电监护为一直线，3:33停止抢救，宣布临床死亡。”但是该院24小时入院死亡记录：“病史采集时间：2014年10月26日3:40，病史陈述者：本人。”患者3:00即已经无心跳，3:33宣布死亡，院方怎么可能于3:40在患者被宣布死亡后向患者本人采集病史呢？院方的该24小时入院死亡记录难以让人信服系真实记录。
3、临时医嘱单在25日19:09要求行血常规、肝肾功能、凝血四项、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、血生化等项检查，护士于70分钟后的20:19执行，但检验报告单中的乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病抗体却是26日送检，与护士执行记录不相符；而血生化和肝肾功能系分别检验项目，但检验报告单却混为一体，按照收费清单，仅血生化就有17项检查项目，而其检验报告单并没有众多检验结果。
4、临时医嘱单19:09要求肥皂水700ml灌肠，但并未见到相关灌肠记录。
5、临时医嘱单26日3:00~3:33记录对患者进行心电监护、胸外心脏按压、心三联等抢救，但患者被抢救时，医护人员是不可能在电脑旁一边胸外心脏按压，一边面对电脑进行记录的，因此，要么相关的医嘱单造假，要么院方根本就没有对患者进行抢救。
以上病历记录存在的诸多错误，如果院方不能给出合理解释，我们只能理解为院方的病历系伪造病历。
二、诊疗行为存在的过错：
如果认为上述病历系真实记录，我们认为：院方存在诊疗行为不规范、采取措施不力，有可能存在漏诊，并耽误治疗；在患者病情变化时更是没有积极抢救，任由患者生命结束。院方的诊疗行为与患者死亡之间有明显而直接的因果关系，具体分析如下：
1、诊疗不规范：
患者以腹痛、腹胀伴呕吐，肛门停止排便排气4天为主诉就诊，并随身携带腹部正位平片一张，该平片在洛阳市精神卫生中心的检查报告单示：双膈下未见游离气体，整个腹部可见一巨大肠管明显扩张积气影，从左上腹贯穿至右下腹，肠壁明显变薄，肠腔充气影内可见细条状高密度影，扩张肠腔起始部和终止处可见两个长液气平，长度约9.8cm。提示：肠梗阻，请结合临床。院方经过初步诊断以肠梗阻收住入院。但是，肠梗阻在临床上分多种类型，如高位梗阻和低位梗阻；单纯性梗阻和绞窄性梗阻；机械性梗阻和麻痹性梗阻等，各类型的治疗措施并非完全相同，院方没有对患者进行必要的鉴别诊断，以排除患者其他方面的疾患，毕竟腹痛、呕吐并非仅有肠梗阻特征表现，其他心肺疾患、肝胆胰腺疾患均可能表现为腹痛、呕吐。甚至也没有对患者进行必要的心电图等其他方面的检查。
2、重视不够，措施不力，耽误治疗：
根据体温单记录，患者于2014年10月25日18:50入院，20分钟后的17:09医生开出医嘱，但70分钟后才得以护士执行，患者从入院到开始治疗整整一个半小时没有得到治疗。根据腹部正位平片及入院情况记录，患者可能为麻痹性肠梗阻，该病变特点是呕吐发生较晚，患者有2次呕吐说明患者病情时间长、病情危重，加之平片示肠管明显扩张，胃肠引流未见引流物（见护理记录：患者持续胃肠减压，吸出胃液10ml，呈咖啡色），患者无尿，体温36°C，说明患者有可能此时系毒血症甚至败血症，但院方未按照危重病人进行救治，未及时纠正酸中毒，纠正酸碱平衡紊乱。
3、违反抗菌素使用原则：
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》“缺乏细菌及由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。”“单一药物可有效治疗的感染不联合用药”。本案，院方在抗菌药物用药方面还没有感染证据情况下，不仅应用看菌药物，更有甚者一开始即联合抗菌素应用——头孢美唑钠、奥硝唑注射液，并同时还用核黄素磷酸钠和喜炎平注射液，该四种药物均有消炎作用，违反了“单一药物可有效治疗的感染不联合用药” 的用药原则。
4、用药不规范：根据奥硝唑药品使用说明书：“应用前，首先须将本品进行适当的稀释，然后再静脉滴注，滴注时间为60分钟”，院方在使用该药时并没有证据证明在使用前进行了适当稀释。
5、错误用药，严重违反诊疗原则：根据阿扎司琼氯化钠注射液的药品使用说明书：“胃肠道梗阻者禁用。”，本案，卞某系肠梗阻患者，使用本药品系禁用，但院方不考虑药物使用规则，违规使用该药，严重违反了诊疗原则。
根据以上分析，院方的诊疗行为违反了卫生部制定的行政法规，滥用抗生素，并违反诊疗原则，不按规定选用合适的药物规范用药。
以上分析意见，仅供医疗事故鉴定时患者家属及鉴定专家参考。不当之处敬请批评指正。
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