尊敬的审判长、审判员：
河南德曌律师事务所接受张某等三人的委托，就该三人诉洛阳市孟津县XX中心卫生院医疗损害赔偿纠纷一案，指派我作为该三人的再审一案诉讼代理人，依法出庭，参加诉讼，现根据本案事实及有关法律发表以下代理意见，恳望贵院采纳：
我总的观点是：本案一、二审是建立在错误的鉴定结论基础上所做出的判决，错误的鉴定结论来源于伪造的病历。原判决是对本案事实的错误认定，因此，其作出的错误判决应当依法予以纠正。
一、本案一、二审判决认定的司法鉴定书所引用鉴定材料不完整、具有明显片面性
1、对鉴定材料断章取义，未能就双方提供的材料进行全面审查
本案一、二审判决书认定的鉴定书系北京X司法科学证据鉴定中心出具的（京）X司鉴【2009】临鉴字第415号法医学鉴定意见书，该鉴定时委托单位送检材料包括四部分内容：（1）鉴定委托书；（2）医患双方陈述材料；（3）病历材料复印件；（4）SD卡1个，读卡器1个。但该鉴定书的检验过程对送检材料审查及摘抄概要标明仅仅是对病历中的部分材料进行了摘要，未能客观公正对全部送检材料包括患方提交的陈述意见及SD卡记录的内容进行必要的摘要，也没有对双方陈述意见进行必要的论证和分析，更没有对病程记录与医嘱单、护理记录单、检验报告单记录相互矛盾的之处进行必要的甄别。
2、鉴定书没有全面审核送检材料，所采用的部分检材具有较大的不真实性
（1）按照患方的陈述及医患双方的谈话录音可以相互印证，证明患者的陈述的真实性和院方陈述的虚假性。鉴定书仅仅依据虚假的病程记录做出的鉴定结论当然是错误的。
（2）鉴定书对病程记录与护理记录及一日清单在很大程度上的相互不相符及医患双方的谈话录音所证实的事实视而不见、充耳不闻。
（3）该鉴定书所审查和分析内容均来自于病程记录中的一部分，并非病历的全部，更没有对医患双方的陈述意见进行分析，明显是断章取义的，且断章取义的该部分病历本身又具有极大的虚假性，因此，不可避免地导致该鉴定书得出的鉴定结论是错误的。
3、该鉴定书在分析说明中存在明显偏袒院方的问题，毫无根据按照其推测可能的羊水栓塞进行分析，并大谈羊水栓塞的危害及难治性，进行片面的有选择性分析，所得出的鉴定结论显系伪科学
（1）鉴定书认为患者产程进展过快及认为未出现少尿、未见软产道裂伤所致大量出血、病情突然恶化等，认为非失血性休克导致的死亡，系原则性认定错误。
本案患者系经产妇，于2007年8月30日下午3：00以“停经9月余，阵发性下腹痛4小时”为主诉入院，至当日下午5：00顺产分娩一活女婴。据此，可以认定患者的产程总计6小时以上，对于经产妇来讲产程6小时以上系正常分娩时间，不存在产程过快的问题。因此，鉴定书忽视了入院前阵发性下腹痛4小时即第一产程开始时间，所谓的的产程过快而导致软产道裂伤没有依据，存在原则性的认识错误。且鉴定书又怎么解释患者在生完孩子后病程记录：“查软产道无裂伤”呢？鉴定书为什么不予分析呢？
所谓未见少尿的结论是因为采用了病程记录中引流尿液2500ml，但该记录明显不真实，看一眼护理记录就能知道，输入的液体量多于2500ml，而患者的尿量总量不足1000ml，患者尿量不足显而易见，鉴定书选择性选取检材显而易见。
所谓未见软产道裂伤所致大出血的结论来源于病程记录所谓的渗血，而鉴定书对病程记录“出血量稍多”、“出血量不多”、“持续少量出血”等等的描述为何视而不见呢？
所谓的病情突然恶化更是伪命题：在长达10个小时的时间内，院方面对患者持续不断的出血，措施明显不力，在药物止血效果不佳情况下，没有采取果断措施或者填塞止血、或者手术止血、或者转上级医院诊治，更没有及时而必要补充血液有效成分，反而大量输液稀释血液有效成分，导致患者病情逐渐恶化，血压逐渐下降、意识逐渐模糊不清、最后出现烦躁、谵妄、昏迷，直至生命的结束，怎么能说患者的病情是突然恶化的呢？
（2）关于未达到严重休克程度，其所谓的缺乏医学依据认定患者因大量失血致失血性休克死亡也是违背医学科学的。其所谓的患者处于休克代偿期的依据是病程记录中关于意识、血压、尿量的记录，而该部分病程记录与护理记录并不相符，系编造的记录，且所谓的未见大量出血记录是因为病程记录不规范造成的，并非患者没有大量出血。
患者在长达2个小时的时间内处于出血状态而没有被院方发现并及时治疗：按照病历记录，杨某在当日下午5：00足月顺产一女婴后，出血200ml，患者5:00顺产后，院方“查软产道无裂伤”，说明院方根本观察不认真，致使患者大量出血没有被院方发现。此后的5：30开始记录“出血量稍多”，随后一直都有出血记录，虽然院方没有相关的出血量的具体详细记录，但持续不断的出血是事实。至7:00被发现有软产道裂口2cm，患者出血时间已经持续2个小时没有被院方处置。而根据收费清单，短短2cm的伤口，院方的缝合线就用了11包，院方的缝合操作也不见任何记录，医嘱单及收费清单中未见麻醉药品收费记录。依据这样的不完善的病历记录怎么能得出科学的鉴定结论呢？
从当日下午7:30病程记录患者血压110/60mmHg，心率86次/分，至下午9：00杨某的血压90/40mmHg（见护理记录），心率116次/分（实际心率在116～160次/分多数时间稳定在150次/分，见谈话录音）可知杨某血压明显逐渐下降、心率明显加快，护理记录显示杨某当时的症状是“面色苍白、诉口渴”（见护理记录），足以说明杨某系失血性休克表现。当晚10：30护理记录明确记载“患者嗜睡，心率快”，该记录更加证实了杨某失血性休克已经相当严重，需知患者的血压是在大剂量使用升压药后暂时维持的，并非患者此时血压正常或者是休克代偿期，更非鉴定书所称的未达到严重休克程度。
（3）关于羊水栓塞的推测缺乏科学依据，系伪科学命题
根据羊水栓塞临床表现：患者应当是在破膜后突然发生呼吸困难，紫绀、迅速出现循环衰竭、休克及昏迷等。分三个阶段：1、肺动脉高压阶段：在分娩时，破膜后发生寒颤、烦躁不安、呕吐、出冷汗等先兆症状，随即出现呼吸困难、泡沫血痰、肺部湿罗音等；2、凝血障碍：出血不凝，皮肤、粘膜、胃肠道、尿道出血等；3、全身器官损伤：首先表现为肾功能衰竭如少尿、无尿及尿毒症等。
结合本案，即可知道：杨某并没有呼吸困难等先兆症状表现；查看一下2007年8月30日20：45血常规检查：血小板数目：197x109/L，其血小板数目并没有减少，而病历中也并没有杨某皮肤、粘膜、胃肠道、尿道出血等全身出血倾向、出血不凝的记录，因此，不存在凝血功能障碍。而患者尿量减少是因为患者失血过多引起的肾脏灌流量减少所致，并非羊水栓塞所致。因此，鉴定人的羊水栓塞没有任何依据。且如果出现了羊水栓塞也是由于院方超常规大剂量缩宫素应用之后引发的，并非患者本身因素造成的。鉴定书有选择性推测显而易见。
（4）鉴定结论不客观、不科学
鉴定书依据不真实的病历记录和没有全面采用委托人提供的鉴定材料进行全面客观评价，断章取义，其所作出的结论根本不可能是科学的。
鉴定书所称医院在诊疗经验和条件在地域性、医院级别上存在差异，因此认定医院的医疗过错参与度等级为C级。该鉴定意见与事实并不符，作为基层卫生院可能在其它疾病方面诊疗水平上也许与高一级医院诊疗水平存在差异，但作为基层医院在产科接生方面经验却并不少，接生水平与高一级医院的能力并无差别。本案鉴定人是建立在其推测的羊水栓塞的诊疗上对医院的诊疗水平所做出的评价，而非建立在医院在足月待产接生的处置的基础上所做出的判定，因而做出了不客观的认定。
二、院方病历记录的虚假性
1、病程记录2007年8月30日下午7：30：患者于下午5：30阴道出血量稍多，测血压110/60mmHg，心率：86次/分，查子宫收缩欠佳，即行人工按摩子宫，并分别进行宫体注射、宫颈注射、肌肉注射等方式使用缩宫素高达80单位，静脉点滴缩宫素20单位，但在临时医嘱单上标明是竟然高达20万单位。病程记录与医嘱明显不符，而该病程记录与一日清单的60单位更加不符；
2、病程记录2007年8月30日下午8：10：于下午8：00查看病人，血压90/60mmHg，心率:90次/分，子宫收缩具体，复查血常规（血Rt）回示：WBC:48.6×109/L；RBC:2.36×1012/L；HB79g/L.而该血常规化验是在下午8：45才出具的化验结果，院方怎么可能在下午8：00就知道结果了呢？
3、病程记录2007年8月30日下午9：10：查病人血压：90/40mmHg，心率:112次/分，而护理记录此时并没有血压和心率的记录。所谓的再次向患者家属交代病情、并下口头病危，但没有相关的病危通知和医患沟通记录。显然是院方在编造病历。
4、病程记录2007年8月30日晚上10：40：于晚10：30查看病人，神志清，精神差。而该病历护理记录却明确记录的其时“患者嗜睡”，该病程记录显然是造假。
5、病程记录2007年8月30日晚上10：40：复查尿常规后，秦院长看病人后建议输血，家属未明确表态。该记录更是荒唐，家属在第一时间就要求院方予以输血治疗，怎么可能在患者持续不断出血之时竟然对输血没有明确表态呢？除了输血，院方就没有其他治疗措施了吗？
6、病程记录2007年8月31日凌晨2：00：血压110/70mmHg，心率：120～130次/分，子宫收缩具体，导尿引出淡黄色尿液2500ml。而护理记录单明明显示该时间心率：140次/分，该时间段内前后心率均在140-160次/分之间，院方病程记录心率120-130次/分的依据显然不足；而患者尿量为500ml，院方的病程记录尿量为2500ml的根据又是什么？要知道即使把所有尿量加在一起也只有1000余毫升。
7、病程记录2007年8月30日下午7：30：舌下含化米索前列醇200?g，肛门放置米索前列醇200?g，该记录虽然与临时医嘱相符，但与一日清单的80mg大相径庭。因为400微克等于0.4毫克，而不是80毫克。
8、病历中的临时医嘱抢救用药尼可刹米用了4支，但一日清单却记录的是3支；多巴胺在临时医嘱中使用160mg，但一日清单中却是320mg；止血敏在临时医嘱上使用11支，但在一日清单中记录的是16支；医嘱单中未见有心电图医嘱，一日清单中也未见有收费记录，但在病历中却有心电图报告。
以上病历造假详细内容见附后的《孟津县XX中心卫生院关于杨某住院病历不真实记录一览表》，本代理人13837930104在该一览表中共列举出33项不真实记录。
三、病历记录的不完整性、不规范
1、该院方病历缺乏手术医嘱、手术同意书、手术记录、麻醉记录、手术护理记录、死亡病例讨论记录等。
2、无杨某产后出血量的准确记录。仅仅记录的是“出血量稍多”、“出血量不多”、“持续少量出血”等等。究竟杨某整个产后出血量有多少无从考究。按照院方的顺产记录中的“阴道出血不多，约200ml.”加上从8月30日下午5：00开始至8月31日凌晨3：00，长达10个小时持续不断出血可知，杨某的产后出血量巨大，而院方对此的记录严重不规范，更未对出血进行有效的治疗。
四、原审原告诉求合情、合理、合法，依法应当得到人民法院的全额支持
综上分析，院方在杨某足月待产的诊疗行为中，因接生措施不当导致其软产道撕裂；在长达2个小时的时间内，院方竟然没有发现患者持续不断出血的原因是软产道裂伤，而面对软产道裂伤，院方竟然在没有麻药情况下强行缝合（未见麻醉记录，也未见麻醉药使用记录），2cm的裂伤竟然用了11包缝合线（见收费清单），显然其缝合的结果造成了患者更大的损伤。且缝合后在没有有效止血情况下，没有采取必要的其他止血措施和必要的输血措施，包括手术治疗及转上级医院等必要措施，院方的上述诊疗行为严重违反了常识性诊疗规范。
院方的病历记录存在多处明显伪造事实，该伪造的病历误导了鉴定机构，造成建立在伪造的病历基础之上的鉴定结论违反科学。原审法院依据伪科学的鉴定结论所作出的判决当然是错误，依法应当予以纠正。
根据《侵权责任法》第58条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，院方伪造病历并严重违反诊疗规范，应当依法推定院方有过错并承担全部责任，按照民法通则及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规规定，被告洛阳市孟津县XX中心卫生院应当全额赔偿原告的各项经济损失。
在本案发生后不久双方就协商处理此事，院方并将《杨某医疗事故项目表》交到原告手上，该项目表已经明确定性本案为医疗事故，应当按照医疗事故处理条例解决纠纷。《医疗事故处理条例》第2条：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”由此可知：被告一开始即承认本案为被告违反医疗规范造成了患者人身损害，双方对案件成因本没有纠纷，所不同的是双方就计算赔偿数额所依据的法律有不同意见，由此产生了本案诉讼。因此，原审法院依据伪科学的鉴定书所作出的判决显然是认定事实错误。
综上所述，代理人13837930104认为：鉴定书在鉴定程序上没有客观全面审查送检鉴定材料，其鉴定内容及结论是建立在院方不真实病历记录的基础上做出的，该病历记录与本案事实严重不符，因此，鉴定结论不科学、不客观。而本案一、二审法院的判决是建立在错误的鉴定结论上做出的，因此，原判决错误在所难免。且本案原被告双方对责任本来没有争议，所争议的是赔偿数额的计算方式，原审法院判决依据错误的鉴定结论所做判决显然是错误的，应当依法予以纠正。原审原告的诉求合情、合理、合法，依法应当得到人民法院的支持。
以上代理意见，请合议庭于以充分考虑并望采纳。
谢谢审判长、谢谢审判员！
附：《孟津县XX中心卫生院关于杨某住院病历不真实记录一览表》