程才律师

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程才律师

好的。因受国务院《医疗事故处理条例》与《民法通则》、《侵权责任法》等法律并行实施等因素的影响，学术界、实务界对医疗事故和医疗过错的概念界线其实至今也不是很清晰。2010年7月1日起施行的《侵权责任法》已不再区分医疗事故责任和医疗过错责任这两个概念，使用了统一的医疗损害责任的概念，主要是因为医疗事故是行政立法中对医疗纠纷中特定部分纠纷追究行政责任而界定的一个名词。之所以出现医疗事故与医疗过错的区分，除了与目前我国法制现状有关外，很重要的原因与目前医疗事故鉴定缺乏一定的公正性有直接的联系。由于医疗侵权的特殊性、复杂性，此二元制现象仍将在很长一段时间内存在。所以，从患者维权及司法实践上考虑，了解医疗纠纷案件中的这两个概念的法律内涵并进行区分具有重要的现实意义。 从广义上讲，医疗过错行为不一定构成医疗事故，而医疗事故中必然存在医疗过错，但通常是从狭义上理解的。根据国务院《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。而医疗过错是指医疗事故以外，由于医疗机构的过错，造成患者人身损害的过错。 简而言之，医疗事故与医疗过错在适用法律上存在差异，从而在鉴定、赔偿数额等方面存在明显不同。前者主要依据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，后者主要适用《民法通则》、《侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。医疗事故的鉴定机构是医学会，医疗过错的鉴定机构是司法鉴定机构。按照医疗事故赔偿所得要低于按照医疗过错赔偿所得。由于医疗事故鉴定被限定在纠纷医院所在地的医学会，鉴定的专家和纠纷涉及的医院有千丝万缕的联系，被认为是兄弟之间的鉴定，鉴定专家不需对鉴定结果承担任何责任，所以其鉴定的公正性被广泛质疑。医疗过错的鉴定机关没有地域限制，且鉴定人员为法医，鉴定人员对鉴定结果负责，鉴定相对公正，曾经有统计，在不被鉴定为医疗事故的医疗侵权中，有70% 以上被鉴定为医疗过错。 根据最高人民法院2003年《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，对医疗纠纷案件，属于医疗事故的，通常按《医疗事故处理条例》的规定处理，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，应是指医疗过错，适用民法通则等规定。后来，尤其是《侵权责任法》实施后，对医疗侵权案件，即使属于医疗事故案件，很多就直接选择医疗过错向法院起诉，法官大多默认。 “广东一医院9次产检未检出胎儿畸形”案，显然不属于医疗事故纠纷案。妇幼保健院因违反了注意和告知义务，而侵犯了曾女士的知情权和生育选择权，曾女士基于医疗过错而起诉，并且鉴定机构做的是医疗过错鉴定，所以，本案属于基于医疗过错的医疗损害赔偿纠纷案。

程才律师

《民法通则》第九十八条规定：“公民享有生命健康权。”最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对生命健康权进一步明确为生命权、健康权、身体权。所谓健康权，是指自然人保持身体生理机能的完善性和保持持续、稳定、良好的生理状态的权利；身体权，是自然人维护其身体组织器官的完整性并支配其肢体、器官和其他组织的权利。本案中孩子左脚缺如既属对身体权损害又属对健康权损害。但是判断是否构成侵犯健康权要从侵权行为的四个构成要件进行分析，只有同时具备有侵权行为、有主观过错、有损害后果、侵权行为与损害后果之间存在因果关系这四个要件才构成健康权的侵害，缺少任何一个要件也不构成。 本案中，经鉴定，孩子的左脚缺如是其自身发育所致，并非系医院直接导致，妇幼保健院的医疗行为与孩子的左脚缺如的后果间不存在因果关系，故不构成健康权的侵权，法院也不是基于健康权侵权进行判决的。但是，我认为，如果妇幼保健院在提供母婴保健服务过程中，比如在提供医学指导过程中提供了造成左脚缺如的咨询或者建议，这时，妇幼保健院则构成了健康权的侵权，但我注意到，本案原告并未提及此问题，法院也没有就此问题进行审理。

程才律师

妇幼保健院作为专业医疗机构，首先应当遵守《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等医疗卫生管理法律、行政法规、规章及诊疗护理规范等。因医疗机构的义务和责任较多，现结合本案，主要分析一下《母婴保健法》中规定的医疗保健机构的义务与责任：《母婴保健法》第十四条规定了医疗保健机构为孕产妇提供孕产期保健服务的法定义务，包括提供胎儿保健服务，即为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导；第十五条规定了对患严重疾病等情形下的医学指导义务；第十七条规定了产前检查时发现或者怀疑胎儿异常时的产前诊断义务；第十八条规定了产前诊断后发现出现胎儿有严重缺陷等情况下的告知及提出终止妊娠的医学意见的义务等。 在此特别提及的是，医疗注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务即善意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。注意义务又具体包括风险预见、告知、回避和救治义务。因下文还要部分涉及此问题，在此不予具体展开分析了。

程才律师

《母婴保健法》第十七条规定：“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断”；第十八条规定：“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：…（二）胎儿有严重缺陷的…”。本案中，曾女士在2010年1月11日第二次、同年2月26日第三次B超检查时，妇幼保健院便发现胎儿一侧小腿无端显示欠理想，而妇幼保健院直到分娩前仍未引起重视，未依法进行产前诊断，未进一步采取诊断检查措施，未充分告知曾女士夫妻，更无法提出终止妊娠的医学意见。作为产前检查的专业医疗机构，其完全应预见到左脚缺失的后果，然而妇幼保健院因其疏忽大意而未预见，就更别说将此风险告知曾女士夫妻及回避义务了。因妇幼保健院违反了注意及告知等义务，侵犯了曾女士夫妻的知情同意权，从而实质上侵犯了曾女士夫妻根据《母婴保健法》和《人口与计划生育法》的规定所应享有的优生优育选择权和自决权，造成了残疾儿的必然降生。 曾女士进行产前检查的主要目的之一就是生下一个健康活泼的宝宝，虽然孩子的左脚缺如系其自身发育直接所致，但因妇幼保健院违反了《母婴保健法》的强制性规定未尽其谨慎注意、告知及进一步的产前诊断、提出终止妊娠的医学意见的义务，存在过错，是造成残疾儿降生的主要原因，妇幼保健院应承担主要赔偿责任。所以我认为，法院判决妇幼保健院承担20%的责任有商榷之处。在此无法具体展开分析，现仅简单说明几点：一是法院判决的依据之一是医院诊查义务的标准应与当时的医疗技术水平相适应，并将《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》相关配套文件附件2《产科超声检查技术指南（试行）》作为确定医疗行为是否符合医学诊疗要求的直接依据。我认为法院适用法律有误，至少应适用《母婴保健法》第十七和十八条的规定；二是法院认为，超声检查在现有的医疗技术水平下，不能检查出所有的胎儿畸形。我认为妇幼保健院至少未进行举证，法院判案不能想当然；三是法院参照医疗过错鉴定意见书确定过错责任比例，我认为，法院判决确定的责任比例不同于鉴定意见中确定的责任比例，法院应该结合具体案情及相关法律规定确定，当然曾女士夫妻未申请重新鉴定，从曾女士夫妻角度讲是对他们不利的因素。

程才律师

令曾女士夫妻意想不到的是，经过妇幼保健院九次的产前检查，本来满怀着幸福的心情期待着新生儿的降生，但当孩子出生时却是个残疾儿，此时对曾女士夫妻感情上的打击绝不小于已经出生的孩子残疾造成的后果，并且孩子的足部缺如构成六级伤残，出生后必然给曾女士日后生活造成一定影响，并将客观上额外增加抚养、治疗的经济负担和精神负担，给曾女士夫妻造成了巨大的伤害，所以在确定精神损害抚慰金时应对此予以充分考虑，我认为可按六级伤残赔偿金的标准确定。 分析本案，因孩子的左脚缺如是其自身发育所致，我认为赔偿项目中不应包括残疾赔偿金。但在原审庭审时原被告一致确认损失范围为残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害赔偿金，因为这是双方当事人意思自治的结果，故二审时主要审理了妇幼保健院是否存在过错问题及过错比例问题，对赔偿范围尊重了原被告的意思，由此二审法院在此赔偿项目基础上根据过错比例判决妇幼保健院合计赔偿11.8万元。但是，对伤残鉴定费3620元判由原告负担，我想这是法院考虑了残疾赔偿金本来不属于本案的赔偿项目的因素。

程才律师

这起案例是一起近几年来出现的新类型的医疗侵权案件。妇幼保健院并没有像一般医疗侵权案件那样直接侵害曾女士夫妻的生命健康权，但妇幼保健院的过错行为却导致有残疾的孩子出生，使曾女士不得不面对扶养残疾孩子成长的现实。曾女士孩子的畸形并非妇幼保健院的过错行为造成，故妇幼保健院不应对孩子畸形承担赔偿责任。妇幼保健院侵犯了曾女士夫妻的知情权和选择权，给他们造成了情感和精神上的伤害，按法律规定只能通过精神损害抚慰金的方式进行利益填补和精神抚慰。好在妇幼保健院与曾女士夫妻合意赔偿残疾赔偿金、辅助器具费和精神损害赔偿金，法院也确认了他们的合意，妇幼保健院也因判决的生效而无法反悔了。 这起案例其实是一起侵害知情同意权案件，在我国现阶段作为普遍意义上的公民知情权尚缺乏明确法律规定，但知情权作为一项法定权利已受到我国现有法律的保护。《执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或者家属介绍案情，该法律从人大立法层面确立了患者知情权的法律地位，明确了医务人员应负的告知义务。同时，国务院《医疗事故处理条例》亦作了明确规定，这一行政法规更是将法律所规定的患者知情权内容加以具体化，更具可操作性。司法实践中，单纯以医疗机构及其医务人员是否侵害患者知情同意权提起诉讼，往往是在无法认定医疗机构的医疗行为本身存在过错的情况下，诉讼取胜的最后选择。 另外我想说的是，对医疗纠纷案件，通常产生合同违约与侵权行为的竞合，也就是说，患者既可以医疗服务合同纠纷起诉，也可以医疗过错侵权为由起诉，二者只能根据对患者有利原则选择其一案由起诉。从本案的赔偿上来看，主要是精神损害赔偿的问题，所以最好以医疗侵权为案由，法院也是以医疗损害赔偿纠纷来确定案件性质的。但是，我注意到，曾女士的代理人以医疗侵权起诉，又主张妇幼保健院存在严重的违约行为应当承担完全的赔偿责任，结果被法院认定为缺乏充足的理据，也混淆了本案的性质，从而不予支持。

程才律师

在本期访谈结束前，我想分别对患者和医疗保健机构说几句，也算是善意的建议吧。 我国《母婴保健法》和《人口与计划生育法》都规定了优生优育选择权，设定这一权利制度的内在价值取向是促进生育质量和提高人口素质，以实现家庭幸福、民族繁荣与社会进步，但父母行使优生优育选择权的前提应是医疗或保健机构及时准确告知检测情况以及介绍风险、预后等知识，以便父母能够及时对生育进行选择和决定。如果医院检测出胎儿畸形，原告夫妻就具有了胎儿是否出世的选择权。在胎儿娩出前，尽管在伦理学上对人工引产等生育控制手段还存在争议，但至少从法律角度以及公众的普遍观点，为一个先天畸形的胎儿进行选择性引产还是可行的。一旦残疾儿出生，我们将必须尊重残疾儿的全部生命权利，不应因其身体的残缺而贬低其生命价值和意义。 对医疗保健机构，本案是一个完全与临床治疗无关的案件。由于工作的粗心大意，使得本可以早期进行的诊断没有及时作出及告知，酿成残疾孩子出世的后果。我希望本案可以教育医疗保健机构，医院的各项工作都是构成医疗服务的不同环节，每一个工作人员都关乎患者的安危，只有把各项工作质量同时提高，才能提高医院的整体服务质量。B超医技人员常常因为自己的从属或辅助医疗地位，而轻视自己的工作，但事实上，医技科室拥有先进的现代化诊疗设备，为各临床医疗科室提供诊疗依据，或配合治疗，直接或间接为患者提供技术服务，他们的技术水平高低、工作质量的优劣、检查报告结果是否准确及时，直接影响对疾病的诊断和治疗，甚至可以激化医患矛盾。在医患关系日益紧张、医患矛盾日益激化的今天，需要我们医疗机构加强医疗卫生法律知识的学习，从医院内部管理上严格规范执行，严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范执行，充分注意医疗风险，事先做好防范工作，特别注意医疗风险的预防、告知、回避和救治义务的证据保全工作。 最后，愿每位患者早日康复！医疗机构管理规范、医务人员技术精湛！医患关系和谐！