关于“非医保用药”上海各法院做法 - 上海静安区王景林律师

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关于“非医保用药”上海各法院做法

作者：王景林律师　时间：2015年02月14日

关于“非医保用药”上海各法院做法

法院名称	案号	保险公司	保险公司是否赔偿	简要说明	法院判决书说明摘录
浦东	（2014）浦民一(民)初字第23820号	阳光保险上海公司	全赔	格式条款无效	关于非医保部分医疗费，鉴于商业险保险条款系格式条款，被告阳光保险上海公司作为该格式合同的提供者，对免除和减轻自身赔偿义务的条款负有提醒和释明义务，商业保险条款第二十七条第二款的约定实际上减轻了保险人的赔偿义务，但保险人并未向被保险人进行相关提醒和解释，故该条款对被保险人不产生效力，由此产生的不利后果由被告阳光保险上海公司负担，非医保费用仍然由被告阳光保险上海公司在保险限额范围内赔偿。
浦东	（2014）浦民一(民)初字第20276号	太平洋保险上海分公司	全赔	于法无据	被告太保上海分公司不予承担原告医疗费中非医保部分，于法无据，本院不予采纳
浦东	（2014）浦民一(民)初字第19602号	某保险公司	全赔	合理费用	关于医疗费中非医保部分，亦是原告因交通事故的受伤而医治过程中产生的合理费用，该损失本院予以确认。
浦东	（2014）浦民一(民)初字第21739号	中国平安上海分公司	全赔	有失公平	本院认为，二被告之间的保险合同约定非医保部分不属于保险赔偿范围，但该约定有失公平，对第三人无约束力，因此，本院酌定原告主张的医疗费全部作为赔偿范围。
徐汇	（2014）徐民一(民)初字第3406号	太平洋保险上海分公司	全赔	格式条款无效	被告太平洋保险公司主张根据商业三者险保险条款第十四条的约定，医疗费中非医保部分不予理赔，但根据该条款的文字表述，无法当然推断出上述含义，且该条款系被告太平洋保险公司提供的格式条款，属实质意义上的责任免除条款，但被告太平洋保险公司既未将其列入保险条款的责任免除部分，又未对该条款作加粗加黑的突出提示，更无证据证明其已向投保人作了明确的解释说明，故该条款不发生责任免除的法律效力，被告太平洋保险公司关于非医保范围医疗费不予理赔的辩称，本院不予采纳。
徐汇	（2014）徐民一(民)初字第4268号	华泰保险上海分公司	全赔	格式条款无效	本院认为，上述条款关于保险人对非医保范围的医疗费不予赔偿的规定实质上是对保险人理赔责任的限制和部分免除。根据保险法的相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或告知，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，并未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中被告保险公司就上述保险条款的规定并未在免责条款中明示，且其虽在保单中有相关告知，但并不能证明达到了足以引起投保人注意的程度。据此，被告保险公司关于非医保范围的医疗费不予赔偿的辩称，本院不予采纳。
长宁	（2014）长民一(民)初字第4338号	中国平安上海分公司	全赔	于法无据	关于被告平安保险公司要求扣除非医保部分医疗费的主张，于法无据，本院不予支持。
长宁	（2014）长民一(民)初字第3670号	太平洋保险上海分公司	全赔	于法无据	系合理必须的，本院予以确认。被告太保上海分公司仅同意在医保范围内承担责任的主张，缺乏法律依据，本院不予采纳。
闵行	（2014）闵民一(民)初字第9563号	太平洋保险上海分公司	全赔	实际损失	系治疗损伤所致的实际损失，应计入赔偿范围
闵行	（2014）闵民一(民)初字第10059号	中国平安上海分公司	全赔	实际损失	对于原告损失的认定，医疗费47,734.42元系根据原告的伤情进行治疗产生的实际损失，应计入赔偿范围；对于被告平保上海公司主张的治疗糖尿病及心脏病的医药费，非原告干扰医院进行的特别治疗，应视为医院针对原告体质而对损伤进行的治疗，故也应计入赔偿范围，因此平保上海公司请求将该部分医疗费扣除的意见本院不予采纳。
闵行	（2014）闵民一(民)初字第4878号	太平洋保险上海分公司	全赔	实际损失	本院经审核，原告主张之金额略低于其已发生的医疗费金额，均是原告的实际损失，且与本案直接相关，应计入赔偿范围，故有关非医保部分应予扣除的抗辩意见本院不予采信
闵行	（2014）闵民一(民)初字第6348号	中国人保惠安公司	全赔	必要费用	均系原告为治疗伤情所产生的必要费用，应计入赔偿范围。
奉贤	（2014）奉民一(民)初字第4796号	中国人保上海分公司	全赔	于法无据	本院根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合诊断证明等相关证据确定，被告人民财保上海市分公司认为应扣除自费部分与分类自负部分的辩解无相应法律依据，本院对此辩解意见不予采信
奉贤	（2014）奉民一(民)初字第2992号	太平洋保险济宁公司	全赔	格式条款无效	至于被告太平洋财险济宁支公司提出对非医保部分不予承担的意见，由于保险条款中就该免责事由未明确规定及特别注明和告知，故本院不予采信，另对被告太平洋财险济宁支公司提出的与本案无关的费用进行鉴定的申请，因其未能列明异议的项目明细及费用，故本院对该申请不予采纳
奉贤	（2014）奉民一(民)初字第2983号	中国平安九江	全赔	格式条款无效	对于被告平安财险九江支公司提出要求对原告的医疗费按保险合同约定进行医保范围用药的司法鉴定请求，本院认为“超医保不赔”条款形式上以国家基本医疗保险标准作为向被保险人理赔的费用标准，实则以划定医疗赔付标准的方式限制了保险人的赔偿限额，是对保险人在三者险中保险责任范围的实质性限定，属于“保险人限制自身风险而限责或免责”的情形，应当认定为免责条款。根据相关法律规定应当履行提示和明确说明的义务。本案中，并无证据证明保险人履行了上述义务，该条款不生效，保险人应按实赔付。
金山	（2014）金民一(民)初字第2604号		全赔	合理费用	第二被告认为原告医疗费中有治疗肺部感染及冠心病的费用，并认为非医保费用不属于赔偿范围。本院认为，在实际治疗中，对患者采取何种治疗方式一般由医院或医生决定，部分必要的医疗费用并不能被国家基本医疗保险所全部涵盖。医疗费用的多少或采取何种材料医疗应当以是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。保险人与被保险人在签订保险合同时也未就国家基本医疗保险的范围和标准达成一致。保险人对医药费发票记载的非医保范围的医疗费用不予理赔，对被保险人而言，有失公平。本案中原告的医疗费费用均系在本起事故中治疗的必要合理支出。因此，原告的全部医疗费用可由第二被告在交强险及商业三者险范围内依法赔偿。
金山	（2014）金民一(民)初字第1785号		全赔	合理费用	原告受伤后在正规的医疗机构进行治疗，第二被告未能举证证明原告所用药物超出必要且合理的范围，故对其应当扣除非医保费用的抗辩意见本院不予采纳
松江			全赔		没有找到非医保用药不赔案例，案例中未提及非医保用药。
杨浦	（2014）杨民一(民)初字第3409号	中国人寿上海分公司	全赔	合理费用	均系治疗因交通事故造成损伤的合理费用
杨浦	（2014）杨民一(民)初字第2704号	中国人保上海分公司	全赔	合理费用	均系治疗因交通事故造成损伤的合理费用
虹口	（2014）虹民四(民)初字第587号	中国平安上海分公司	全赔	格式条款无效	由于非医保报销范围的自费部分不予赔付系免责条款，而根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力；因此，该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，保险公司对此应当负有举证责任，本案中，被告平保上海分公司虽提供机动车车辆保险条款格式合同一份，但该证据未能证明其已尽到明确的提示说明义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。
虹口	（2014）虹民四(民)初字第409号	太平洋保险上海分公司	全赔	于法无据	被告太平洋保险上海公司认为应当扣除非医保部分及分类自负及自费部分的辩称意见，于法无据，本院不予采纳。
黄浦	（2014）黄浦民一(民)初字第4063号	太平洋保险临沂分公司	全赔	格式条款无效	主要争议在于非医保部分费用可否在商业险范围内赔付，本院认为在案无证据显示被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司对于第十四条非医保部分费用不能在商业险内赔付已作出明确说明或提示，未尽应有的说明义务，故对其不同意赔偿之辩解本院不予采信
黄浦	（2014）黄浦民一(民)初字第3063号	中华联合周口公司	全赔	格式条款无效	被告中华联合财险公司抗辩非医保用药或自费药部分不属于保险理赔范围，但未能提供明示免责条款的证据，本院不予采信
静安	（2014）静民一(民)初字第949号	中国人保上海分公司	全赔	格式条款无效	对于被告人保上海分公司提出的非医保费用不予赔付的抗辩意见，本院认为，根据保险法最大诚信原则的要求，保险人就责任免除条款应当依法向投保人尽到明确说明义务。现即便在被告人保上海分公司的保险合同中确有理赔限于国家基本医保标准之约定，该约定系保险人拟定的涉及医疗费用赔付标准的格式条款，该格式条款免除了保险人本应承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险人责任的条款，且并无证据表明保险人对该条款作出足以引起投保人注意的提示，故难以认定其尽到明确说明义务。因此，该条款对投保人不生效力，故被告人保上海分公司主张对非医保费用免赔，本院不予采纳。
静安	（2014）静民一(民)初字第829号	中国人保上海分公司	全赔	格式条款无效	本院认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照人保杨浦支公司医保外用药费用不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保杨浦支公司的义务，限制了原告的权利。人保杨浦支公司按照商业保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，故本院对人保杨浦支公司的该主张不予支持。
闸北	（2014）闸民一(民)初字第2911号	中国人保上海分公司	全赔	格式条款无效	本院认为，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司提供的第三者责任保险条款第十四条的规定实际上是以划定医疗赔付标准的方式减轻了保险人的责任，应属于我国保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据我国保险法第十七条的规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应同时尽到“提示注意”及“明确说明”的义务，否则该条款不产生效力。根据保险法司法解释二第十一条、第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司未举证证明其履行了“提示注意”及“明确说明”的义务，故对于该辩称，本院不予采信。
闸北	（2014）闸民一(民)初字第1947号	中国平安上海分公司	全赔	格式条款无效	被告平安保险上海分公司主张非医保部分用药不属于商业三者险理赔范围，但未能提供相应的证据证明在投保人投保时保险人就该事项进行了明确的告知，故其相关主张本院难以采纳
普陀	（2014）普民一(民)初字第1724号	中国平安上海分公司	全赔	合理费用	由于该项费用均为原告因此次事故治疗及检查的完整性而产生的合理费用，本院予以确认。
普陀	（2013）普民一(民)初字第7287号	太平洋保险北京公司	全赔	格式条款无效	被告太保财险北京分公司只认可按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，对此，本院认为：首先，本案中的医疗费用是在交通事故发生后为救治原告而产生的，具有紧迫性和必要性；其次，“商业三者险”条款系格式条款，当其内容为免除或减轻保险公司的赔偿责任时，保险公司应当采用足以充分引起保险人注意的方式进行提示和告知，而在本案中被告太保财险北京分公司并无证据证明其对该条款已尽到充分的告知和提示义务；综上，本院对于被告太保财险北京分公司的上述辩称意见不予采信。
普陀	（2014）普民一(民)初字第675号	中国平安北京分公司	全赔	格式条款无效	被告平安产险北京分公司虽提出不同意承担医疗费中的非医保费用，但该项辩称并无明确法律依据；且基于以上分析可知，该意见亦属保险合同中部分免除被告平安产险北京分公司赔偿责任的约定，亦应列入责任免除条款，但该约定并未列入责任免除条款，被告平安产险北京分公司理应承担相应赔偿责任。
宝山	（2014）宝民一(民)初字第531号	中国人保上海分公司	全赔	格式条款无效	本院认为，《机动车保险条款》中约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款实质上属于对非国家基本医疗保险标准核定医疗费用免除赔偿责任的条款。根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。人民财保上海分公司提供的投保单尚不足以证明其已向投保人对该条款作明确说明，故该条款不产生效力，医疗费中的非医保和自费部分属商业险的赔偿范围，理应由被告人民财保上海分公司赔偿。
宝山	（2014）宝民一(民)初字第495号	信达财保上海分公司	全赔	于法无据	该些费用确系事故发生后原告为受害人治疗伤情而发生的合理费用，且与相关病史记载相互印证，故本院予以确认。关于被告保险公司要求扣除相应非医保部分的主张，缺乏依据，本院不予采信。
嘉定	（2014）嘉民一(民)初字第827号	中国人寿上海分公司	全赔	格式条款无效	被告人寿上海市分公司亦主张依据商业三者险合同条款对医疗费中的非医保费用不予赔偿，但其并无证据证明在销售商业三者险时已向被保险人就非医保费用不予理赔进行提示和告知，故对人寿上海市分公司的该项意见，本院不予采纳.
嘉定	（2014）嘉民一(民)初字第377号	中国平安上海分公司	全赔	格式条款无效	平保上海分公司主张依据商业三者险合同条款对医疗费中的非医保费用不予赔偿，但其并无证据证明在销售商业三者险时已向被保险人就非医保费用不予理赔进行提示和告知，故对平保上海分公司的该项意见，本院不予采纳。
崇明	（2014）崇民一(民)初字第4802号	太平洋保险上海分公司	全赔	格式条款无效	关于非医保费用，商业三者险条款虽规定了保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，但因原告的医疗费用事先无法预知，也无法限定在治疗时仅在国家基本医疗保险范围内用药，故该条款实质上增加了被告林兵因无法获得理赔而自行承担费用的负担，降低了被告太平洋财保上海分公司的理赔风险，减少了其义务承担，故该条款应认为部分免除被告太平洋财保上海分公司赔偿责任的条款。被告太平洋财保上海分公司对该条款未作出足以引起被告林兵注意的提示，亦无证据证明其作出过口头或书面形式的说明，故该条款对被告林兵不产生合同效力，原告的非医保费用应由被告太平洋财保上海分公司予以理赔。
崇明	（2014）崇民一(民)初字第4869号	中国人保崇明支公司	全赔	合理费用	事故发生时因原告的医疗费用事先无法预知，也无法限定在治疗时仅在国家基本医疗保险范围内用药，所以非医保部分费用应由被告保险公司承担。
青浦	（2014）青民四(民)初字第945号	永诚财保上海分公司	全赔	于法无据	医疗费及住院伙食补助费，系治疗因本起交通事故造成损伤而产生的合理费用，原告已提供相应依据，本院予以支持，第二被告认为医疗费非医保部分不应承担，但未能提供任何依据，故对第二被告的主张本院不予采信，第二被告应赔偿原告非医保部分的医疗费用
青浦	（2014）青民四(民)初字第1134号	中国平安上海分公司	全赔	格式条款无效	第二被告认为根据保险合同第十七条的约定医疗费非医保部分不应承担，本院认为该保险条款免除了第二被告的保险责任，第二被告未提供有效证据证明就该条款对投保人作出足以引起注意的提示，就该条款的内容向投保人作出明确说明，仅将该条款作为普通条款设置在赔偿处理部分，于法相悖，故该条款不产生效力，第二被告应赔偿原告非医保部分的医疗费用，故对第二被告的主张本院不予采信。
注：本表是从上海市高级人民法院网裁判文书中随机抽取制成。王景林律师整理